股—股转流辅助下De BakeyⅢA型主动脉夹层的手术配合

秦长喻 杜晓宏

（苏州大学附属第一医院手术室，江苏 苏州 215006)

股—股转流辅助下De BakeyⅢA型主动脉夹层的手术配合

秦长喻 杜晓宏

（苏州大学附属第一医院手术室，江苏 苏州 215006)

股—股转流 降主动脉夹层 手术配合

主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。De Bakey等［1］1955年将主动脉夹层分为三型，De BakeyⅢA型指内膜裂口位于左锁骨下动脉开口处2～5 cm内的主动脉峡部，远端夹层范围仅限于膈上降主动脉。当病变主动脉有破裂危险或有组织灌注不良时，需行手术治疗，其中夹层主动脉人造血管的替换是主要手术方法［2］。我院2004～2009年共实施该手术21例，取得较满意的效果，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

本组21例，男16例，女5例，年龄42～75岁，平均55岁。均诊断为De BakeyⅢA型主动脉夹层动脉瘤，行人工血管替换术。体外循环时间65～109 min，平均85 min；主动脉阻断时间29～91 min，平均51 min。其中2例为多发伤，血压偏低，另19例为高血压，为182／102 mm Hg。

2 手术方法介绍

患者置双腔气管插管，全麻体外循环下左侧开胸，游离病变降主动脉，股动脉股静脉转流，阻断近端降主动脉，放置远端阻断钳，两把阻断钳间病变主动脉逐渐切开，处理肋间动脉，断端重建，先近端吻合，应用分次阻断技术排出人造血管内气体，作远端吻合，排尽人造血管内气体，停止股－股转流，检查无漏血后逐层关胸。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 病人准备 术前访视病人，查阅病历，了解病情及术前准备情况，评估病人身心状况，注意病人药物过敏史。病人会有不同程度的紧张焦虑，担心预后、住院费用等，通过交谈或图片使病人了解手术室环境，简单介绍手术过程、成功案例、术前注意事项，从心理上减少病人紧张情绪，降低心理因素对血压、睡眠的影响，增强病人对手术的信心。

3.1.2 物品准备 常规心脏大血管手术器械和敷料包，准备3-0、4-0和5-0 prolene线（美国强生公司)，术中血管缝合时需用若干毛粘垫片（0.5 cm×1 cm)，备可吸收止血纱布、生物蛋白胶、骨蜡、起搏导线、除颤器及各种规格人造血管，调试好高频电刀、氩气刀、负压吸引、血液回收机，准备翻身用物、防褥疮垫、变温毯等。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合 热情接待病人，仔细核对各项信息。协助麻醉医师穿刺右足背动脉及桡动脉，连接有创血压监测系统，选择颈内静脉置双腔深静脉导管。双腔支气管插管，全身麻醉后无痛插导尿管，留置肛温管及鼻温导管，体表标记左股动脉，取右侧卧位，受压部位垫软垫，身体固定良好。消毒范围为左胸常规加股动脉周围20 cm，避免不必要的暴露，注意保暖，会阴部用刺激小的无痛碘消毒。腹股沟区切开前，适当调整体位，手术床左倾20～30°，密切观察手术进展，注意血压、动脉压、足背动脉搏动、氧饱和度及尿量、体温的变化，协助配合手术医师、麻醉医师和体外循环灌注师的工作。

3.2.2 器械护士配合 心脏大血管手术器械种类多，管道敷料多，器械护士提前30 min洗手，与巡回护士一起清点缝针、敷料及器械等物品，皮肤消毒范围要足够大，铺巾时预留左股动静脉插管位置。手术医师分两组，一组在左腹股沟股动脉标记处切开，分离出3～5 cm股动脉和股静脉，用5-0 prolene线在股动脉股静脉上分别荷包缝合，圈套器蚊式钳固定prolene线，血液肝素化后，16号套管针在荷包中心穿刺股动脉，拔出针芯，换入导丝，选择合适股动脉导管并作插管深度标记，沿导丝插管，管外端见搏动性血液为插管成功，固定股动脉导管，排气后与体外循环的灌注管相连接。同法作股静脉插管，股静脉插管常需达右心房，故插管前要预估插管的深度。另一组常规开胸，经第四肋间进胸，游离病变主动脉，游离过程中避免损伤神经、气管和食管。近端吻合口上方置阻断钳之前，开始股－股转流，体外平衡上下肢血压。放置远端阻断钳，切开病变降主动脉近端，选择合适人造血管，用3-0 prolene线一根进行人造血管－主动脉端端连续缝合，吻合口光面朝向血管内，双层壁端朝外，准备0.5 cm×1 cm毛粘垫片，两片相对夹住朝外的双层壁端，3-0 prolene线缝合打结，如小“三明治”方式加固整周血管吻合处。人造血管内气体排出后，同法作远端人造血管－主动脉端端吻合。远端吻合最后一针打结前，先松开近端阻断钳排气，再松远端阻断钳，检查无漏血后停止股－股转流，分别拔除股静脉、股动脉插管，荷包线打结，应用鱼精蛋白中和血液肝素化。充分止血，清点缝针、器械敷料等，置左胸引流管一根，常规关胸。

4 体会

4.1 对于De BakeyⅢA型主动脉夹层动脉瘤，手术切除加入造血管替换术，其死亡率和截瘫并发症均很高［3］，现通过股静脉插管，将下半身的回流静脉血引入膜肺，经过氧合后，再将静脉血导入同侧股动脉，维持脊髓、内脏和下肢的持续供血。股－股转流可对阻断远端进行灌注，维持内脏和脊髓的必要血供，预防并发症的发生。

4.2 密切观察病情，记录体温，保持体温在36～37℃，通过调节室温、变温毯、非手术部位加盖小棉毯等方式保暖。关注有创动脉血压波动及足背动脉搏动情况。本组病例由巡回护士观察发现一例足背动脉搏动消失，报告手术医师，后行动脉取栓术。

4.3 严格执行操作规则，术前物品准备充分，手术前后器械护士与巡回护士认真核对器械、敷料数目，巡回护士及时记录并口述一遍。术中配合准确，手术室护士要熟悉相关解剖知识和手术程序，高度集中注意力，对手术中可能出现的问题要有预见性并作充分的准备，主动、敏捷、正确与术者配合。按手术顺序摆放器械物品，协助医师循序渐进操作，确保手术野整洁并符合无菌要求。限制参观人数，手术台正对层流中心，暂时不用的物品用无菌单覆盖。积极巡视手术进展，及时提供手术所需物品，为缩短手术时间及手术成功创造条件。

［1］张培华，蒋米尔.临床血管外科学［M］.第2版.北京：科学出版社，2007：304-307.

［2］陈良万.主动脉夹层外科学［M］.北京：人民军医出版社，2000：126-127.

［3］杨辰垣，刘成硅，肖诗亮，等.34例主动脉夹层动脉瘤的外科治疗［J］.临床心血管病杂志，2004，20（6)：346-348.

Limit-limit bypass Descending aortic dissection Operation with

秦长喻（1969－)，女，江苏，本科，主管护师，从事麻醉手术科护理工作

R472，R543.1

B

1002-6975（2010)18-1690-02

2010-04-01)