手术中输血及护理体会

周淑霞,罗振国

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)

输血(Bloodtransfusion)是临床上常用的抢救和治疗方法,手术中的输血是为纠正血容量不足和丢失,改善组织灌注,提高红细胞携氧能力,维持血液渗透压,补充血液的胶体成分,血浆蛋白,增加凝血因子和免疫功能。成功有效的输血是保证各种艰巨手术及抢救手术顺利完成的关键因素。输血技术和输血护理在手术中占有重要的地位。

1 手术中输血的种类

1.1 异体同型输血

受血者和供血者交叉配血后,将血液贮存于血库,待病人需要时取回输注。适用于急性输血性休克,大手术血液大量丢失、各种原因引起的全血细胞减少、手术中发生意外时的抢救。

1.2 成分输血(Bloodcomponnenttherapy)

成分输血是输血技术的一大进步,即将全血内的血细胞、血浆、凝血因子等各血液成分,用物理和化学的方法,分离支撑较浓和较纯的各种制品,以供临床应用。分为红细胞、白细胞、血小板、血浆等制品,按所需成分输注。红细胞适用于红细胞性贫血,增加氧运输能力。血小板适用于血小板减少或其功能异常,伴有出血的病人,可以改善凝血机制。代血浆具有与全血相同的功能,适用于烧伤、创伤性休克引起的血液浓缩于循环血量急剧减少。

1.3 自身输血(Autologoustransfusion)

是指采集病人的血液或回收手术视野或创伤区的血液,以满足病人手术或紧急情况下需要的一种科学、使用、安全、有效的输血方法。其优点是:避免了因输血传播疾病的危险,避免了对红细胞氧合作用,减少癌症病人输注异体血液引起的免疫抑制。

1.3.1 保存或预采

估计手术范围和大约失血量,评估病人一般情况。在手术前预采一定量自身血经 CPPA液保存,备手术中输注。适用于择期手术病人,心、肺、肾功能良好者。抽取的血液不得超过全身血液体积的25%,红细胞比积大于30%。

1.3.2 血液稀释法

在手术开始前采集一定量自身血,并快速注入超过采血量的晶体和胶体补充容量,使血液稀释而维持有效循环血量不变,所采血用于手术中输入。血液稀释法可使手术中丢失较少红细胞,降低血液黏滞性,防止血栓形成及改善组织的微循环。适用于估计手术中失血大于600mL,凝血酶原时间正常 ,血红蛋白大于110g/L,心、肾功能良好者,禁用于血小板减少及血友病。

1.3.3 自血回输

主要为回收式自身输血,将病人手术或者各种因流出血管外的血液经回输机处理后重新回输体内的方法。适用于胸、腹腔实质脏器的破裂出血,手术中如心血管手术,整形外科等手术出血量较多时,血源不足时的抢救等。

2 手术中输血护理

2.1 建立有效的输血途径

手术中输血科分为动脉内输血和静脉内输血。动脉内输血适用于急性大出血处于濒死状态病人,已发生失血性休克且静脉输血无效者,窒息或麻醉意外。动脉内输血常选用专用动脉输血装置,具有过滤、加压、测压、测温等多项功能,桡动脉穿刺用应用较多。静脉输血是临床及手术中最常用的方法,选用 BD-18～24G外套针管行外周静脉置管或选用PICC或直接做中心静脉置管,同时开放两条或两条以上静脉通道,能完成各种艰巨手术及抢救手术的输血输液任务,同时行 BDsaf-T-Intima中心静脉压监测可指导手术中的输血输液。

选择输血通道应做到:①导管材料好、安全性高、损伤小、表面光滑、尖端不易分叉、送入血管是不易打折、操作简便、容易固定、流速快能达到最佳保留效果。②血管口径大、瓣膜少、充盈良好、暴露清楚、避开静脉炎、硬化、闭塞、曲张之血管,不易在疑有皮肤病的部位穿刺,对于老年人、慢性消耗疾病、低血容量休克病人不应选外周静脉。③根据手术需要选择血管。如下腔静脉手术或侧卧位,可影响下肢静脉回流,应选择上肢。静脉穿刺部位应不受体位限制,不影响术者操作,利于术中观察。对于焦躁不安、抽搐等病人应固定可靠,防止导管脱出、松动。

2.2 预防输血并发症

2.2.1 严格执行“三查七对”制度

输血前与麻醉师共同核对病人姓名、性别、年龄、床号、血型、交叉配血结果。核对血液制品种类、血液编号、保存有效期。观察血液颜色是否正常、有无变色、凝集、浑浊、气泡,包装有无破裂,标签是否清楚,有无脱落等。确定无误方可输入。

2.2.2 严格掌握输血制度

手术中输血应视病情调节速度。对于急性失血导致的血容量不足 ,应快速扩容,最快速度可达到 500～ 1000mL/min。对于重度贫血、心肺功能不良、小儿应控制输血速度在合适范围。输血初始15min内应以不超过 20滴 /分钟的速度滴注,并严密观察。15min后如无不良反应发生可加快至40～60滴 /分。如术中出血量大或抢救手术,应快速或加压输血。

2.2.3 严密观察输血状况

包括病人的一般状况及生命体征。如意识表情、皮肤颜色及温度、尿量及颜色、术野出血情况。输血通路是否通畅,置入导管有无脱落、松动、阻塞。穿刺部位有无水肿、渗出及静脉炎等。

2.2.4 严格遵守输血技术规范

手术中输血应严格执行无菌操作,取回血液不可长期放置于室温中,如大量出血时,每输入 500mL库存血应补充输入葡萄糖酸钙注射液1.0g。在输入的1个单位血中间输入一定量生理盐水。如输入大量库存血应将血液升温至20℃(通过 38～ 40℃水浴加温或使用专用加温器)再行输入。输血过程中不应加入其它药物。一但有并发症发生应立即减慢输血或停止输血 ,并报告主刀医生及麻醉师。更换输血器具 ,以生理盐水缓慢滴注并维持静脉通道,遵医嘱积极进行抢救。采取改善微循环、维持血压、碱化尿液和利尿等措施。妥善保管剩余血及血液包装,详细记录备案。

2.3 自体血回输护理方法

自体血回输护理方法(手术中多采用自体-2000型血液回输机洗净式回收)。根据手术要求准备自血回输机,负压吸引装置,静脉注射用生理盐水,一次性使用贮血器,同时混入抗凝药物,血液在贮血器内经多层过滤,进入血液回收器。经分离、清洗、净化处理浓缩红细胞保留与血袋内以备回输。废弃液、袋应按医疗垃圾处理。

手术中自血回输应做到严格无菌操作,避免污染。如血液已被尿液、胆汁、肿瘤细胞及其他分泌物污染应禁止回输。收集血液应有效滤过,防止组织碎片等聚集物输入。血液回输过程中应防止血细胞损伤,避免凝血机制紊乱或溶血。

3 讨论

输血座位切实有效的治疗方法,早已广泛地应用于临床,随着输血种类的不断增加,输血技术的不断进步,手术中输血也越来越多的显现出它的重要性。2000年10月1日卫生部办法了临床输血技术规范,用于指导医疗及科学合理用血,给每个医护人员提出详细具体的要求规范化、程序化的技术指导。手术中输血几乎涵盖了临床所有教学种类及输血技术,手术室护士输血技术与输血护理技术的高低,常常直接关系到能否达到安全有效的输血目的和手术成败,护理质量常影响病人术后的康复。认真学习现代输血技术及输血护理,深刻了解输血及实施输血给病人及个人带来的风险。掌握病人及家属对于输血的认识及心理,对输血操作的技术要求,做好手术病人术前访视及护理要求,消除恐惧紧张、不信任等情绪,帮助病人及家属了解手术输血的目的和重要性。了解病人的手术信息。包括:术前诊断、术式、体位、麻醉方法、可能出现的意外等。输血信息包括术中准备血液制品种类及量,相关检验报告及血液交叉配血结果。以往有无输血史、有无其他脏器疾病等。急诊手术或抢救性手术迅速了解病史、意识状态、皮肤温度、血压、脉搏、呼吸等病人创伤程度做出初步判断,从而建立准确有效的输血途径。输血开始后,谨慎细致的观察是重中之重。应该严格控制好输血速度,掌握病人的一般状况,第一时间发现并发症的出现马上投入抢救。准确评估输血的有效性,监测整个输血过程,及时排除输血障碍,保证手术中输血的安全、顺利、有效,为手术成功提供安全保障,为手术病人的术后康复奠定基础。