精神科护理不安全因素分析及管理对策

梁小薇

(广西壮族自治区脑科医院精神科 广西柳州 545005)

精神科护理是一个高风险的职业，由于精神疾病的特点，意外事件的发生呈突发性和难以防范性，对精神科护理安全和精神科护士的身心健康造成严重的影响。精神科护理工作中潜在的不安全因素是引发医疗护理纠纷的隐患，也是医患纠纷的主要原因[1]。在精神科护理工作中要充分认识潜在的不安全因素并采取有效对策，才能确保病房的护理安全，减少医患纠纷。

1 不安全因素

1.1 危险物品存在的广泛性，如女患者的胸罩、食品袋、食品易拉罐、餐具、被套、毛巾、衣服、裤子、裤带、刮胡刀、指甲剪等。基础设施存在隐患，如厕所、洗澡间地面湿滑，无扶手，厕所隐蔽，洗澡水过热，开水、电路、开关、吊扇等。家属不合作，违反医院安全管理规定，私自将危险物品交给患者。

1.2 突发事件的难以防范性 ①患者情绪低落产生消极意念及自杀观念强烈。家属对精神疾病知识缺乏，认为家里有一个精神病患者是一个包袱，患者住院期间，家属从不探视，容易造成患者心理压抑，产生被遗弃感;社会上仍有歧视精神病患者现象，患者患病后时刻有调岗或下岗的危险，患者感觉被社会抛弃，难以在社会上立足而采取自杀以解脱。②受精神症状的支配。受幻觉妄想支配突然出现自杀、伤人、毁物、逃跑等情况。③抗精神病药物副作用可导致吞咽困难而出现噎食，药物副作用产生患者猝死等。

1.3 护理人员方面 ①年轻护理人员安全意识欠缺，防范措施不到位，责任心不强，上班心不在焉，对患者不负责任，不认真履行各班职责，不按要求巡视病房，在日常的工作中执行工作流程不规范，存在侥幸心理;病情观察不细致，病情发生变化未能及时发现并报告医生。②对易激惹患者护理人员接触方法不当、解释工作不到位而使患者易产生冲动行为。③护理人员在人员少、工作量增加时，只忙于具体的技术操作而放松了对重点患者的看护。④对意外事件的发生缺乏预见性。⑤有家属陪同的患者，护理人员过于依赖家属，忽视监护。

2 影响因素

精神科住院病房楼的设置很多环节在对精神病患者的管理中存在设施上的不合理，造成护理工作的观察难度，恢复期患者和新患者混合增加了管理难度;风险的防范力度受护士的工作经验、工作责任心、理论基础的限制，造成防范和处理的结果存在差异性;家属维权意识增强，但对医院的安全管理规定缺乏重视，其随意行为给医疗护理工作带来隐患;患者病情复杂，医疗诊治效果缓慢。

3 管理对策

3.1 安全管理的措施 必须使各级护理人员在工作中有章可循，任何一个细节、任何一个人的疏忽都会给患者带来安全隐患[2]。我院针对护理安全质量方面存在的薄弱环节，修改制定《精神科护理常规》、《临床护理应急预案与程序》、规范护理工作的各个环节及流程等。实行三级质控管理，加大对各环节的监控和检查。三级质控组织，每月定期检查一次，不定时抽查，每周夜查房2次，坚持假节日值班查房。二级质控组织每月检查，对检查中发现的问题及时反馈并采取有效措施，一级质控小组每月定期检查二次，不定期抽查，护士长每日检查各班工作完成情况及制度的落实等，及时纠正工作中的偏差，每天在早交班晨会上提出需要改进的问题及安全教育，布置当日各班工作重点，从管理上确保安全护理的落实。

3.2 做好危险物品的检查及管理 ①对新入院患者，严格检查其随身物品，并做好家属的宣教工作，杜绝危险物品流入病房。②每天晨间护理时，认真查看患者的床头柜、床单元，对危险物品做到及时发现，及时没收。③在家属探视时，落实好探视制度，对所带物品逐一检查，并加强对探视家属的宣教工作。④各班护士在工作中，随时检查及时没收。发现门窗、门锁等有损坏或不牢固等危险因素时，要及时维修。对各种处置室的门要锁好。⑤对陪床家属进行医院规章制度的告知，严禁将各种危险物品带入病房，陪床家属的管理有一定难度，对我们的一些制度和要求不能理解和配合，需要我们做大量耐心、细致的宣教工作。⑥对外出活动的患者，进入病房时要进行安全检查，将食品、物品统一保管。⑦加强对开水的供应管理，由夜班护士烧好开水，调好水温后再给患者饮用。

3.3 对患者做好护理风险评估 新入院患者及时了解患者的病情，评估患者自杀、自伤、伤人、毁物、逃跑等行为的严重程度，对有上述行为者重点监护。并每周对各患者进行护理风险评估，了解其危险因素，针对性给予防范。

3.4 巡视制度 建立重点患者巡视记录本，每15～30分钟巡视病房一次，与不间断的巡视相结合，要求护士坐在病区走廊内，尽量缩短护士与患者的距离，便于护士在第一时间内发现患者的病情变化，凡有患者活动的场所，都有护理人员的看护。加强危险时段、危险地点(厕所)的巡视。值班护士对患者的情况必须做到心中有数，熟悉每个患者的病情和重点患者应注意的事项，对恢复期患者也不可掉以轻心，有报道称自杀的精神分裂症患者中45%为恢复期患者。

3.5 娴熟的业务知识 加强三基、专科知识、急救知识及技能的培训，使护士熟练掌握急、危重患者抢救技术，提高对突发事件的应变能力。护士在巡视病房时应掌握精神疾病观察的技巧，对蒙头装睡患者，站在其床边观察其呼吸状况，往往会发现患者手指在动等;如夜间佯装入睡的患者常常蓄意自杀或外走的患者，在策划意外事件前后可出现睡眠障碍，当护理人员巡视时又伪装入睡，危险性最高[3]，对佯装入睡型的患者，采取重点看护，当班护理人员仔细观察，发现有无自杀先兆。对年老、体弱伴有躯体疾病的患者严密监测生命体征，及早发现异常征兆，防患于未然。

3.6 树立护理人员的风险意识，加强职业道德的培养 定时组织护士学习有关法律知识，使护士明确自己的职责和义务，消除护理缺陷，最大限度地控制和避免风险。鼓励和培养护士间的团队协作精神，倡导在繁忙的工作中相互提醒、相互监督，对患者的病情、治疗操作、处理结果等多问一句话、多进行一次关注，可有效地唤起相互间的有意注意，弥补工作中的缺陷或漏洞[4]，抓好精神科关键患者的特殊管理，对病史中有自杀自伤、伤人等行为或潜在危险者，护士长设有警示标志写在黑板上，将其列为每天重点患者进行检查，了解护理实施情况，提出预防性建议，并作为重点交班，做好提醒、检查等工作，发现苗头及时制止。

3.7 加强护患沟通，建立告知制度，认真履行告知义务 对特殊患者、特殊病情、特殊治疗实施家属告知签字制，减少纠纷的发生。还根据患者的病情及时给家属履行告知义务，让家属掌握患者病情的发展阶段，培养与患者沟通的技巧，加强健康教育，提高患者及家属的遵医行为，患者在住院过程中应尽早给予系统性健康教育[5]。

3.8 落实查对制度 认真执行三查八对，因为精神药物毒性剧烈，错服后果严重，尤其年老体弱者，有的患者藏药手段复杂，应注意检查，避免蓄积顿服中毒。按护理部的要求统一规范各种治疗、各种用药的流程等，设置患者外出检查未服药、注射标示牌以及其他给药途径的标示牌等。规范书写护理记录，护理文书具有重要的法律作用，要求字迹工整、清楚、无涂改，记录要客观、真实、准确及时、完整。

3.9 重点时段管理 ①夜间和凌晨是意外事件的多发时刻，特别是凌晨三、四点的时候，夜班护士最疲劳，又是抑郁症的情绪最低时，是工作的重点关注时段。三级质控进行夜间查房，有效地检查督促护士的工作。②住院患者洗澡是精神科重要工作，也是容易发生摔伤、烫伤的一个环节，制定了《精神病人洗澡流程》，医院热泵中心控制室调节好水温再放水给患者洗澡，洗澡间内设有护士观察和帮助患者，年老体弱的患者在单间护士协助洗澡，避免患者发生虚脱和意外。③外送工娱疗活动。选择好外送标准，至少2名护士护送。④服药开饭时间，做好患者的组织及工作流程，避免因工作忙碌，发生患者争食或漏食。3.10 开展以患者为中心的人性化护理 ，改善住院环境。我院于2007年启用新的精神科住院大楼，使用防滑的地板胶，有效防止患者摔伤，安装数字电视，方便患者非休息时间随时可看丰富多彩电视及室内乒乓球室，还设有“便民服务部”以方便患者购买日常用品，满足患者的合理要求，并设法联系家属或单位来院探视或帮助患者解决一些问题，使患者安心住院治疗。工疗室开展丰富的工娱疗活动，满足患者的多元文化需求。

精神科的护理安全管理是一个永恒而沉重的话题，要想确保患者的住院安全，精神科护理工作中，要充分认识精神科潜在的安全隐患，采取有效的防范措施，以高度的责任感做好安全护理工作，才能最大限度地减少护理差错和事故的发生。

[1]吕 健，孙淑华，戴芳德，等.临床科护理差错防范管理的实践[J].解放军护理杂志，2002，19(1):54

[2]祝昭云，李宪章，沈志君.护理风险管理在促进我院质量持续改进中的作用[J].中国护理管理杂志，2007，7(10):49

[3]冯瑞珍.精神科临床护理手册[M].长沙:湖南科学技术出版社，1998:28

[4]周立宁.营造安全文化防范护理差错[J].中华护理杂志，2004，39(3):192

[5]魏春香，陈圣霞，靳陆平.系统性健康教育对精神分裂症患者服药依从性的影响[J].中国临床康复，2005，10(1):52