经尿道前列腺电切术中对TURS的防治

王影杰

(天津市宝坻医院 天津宝坻 301800)

经尿道前列腺电切术因其创伤小、恢复快、出血少已被看成治疗前列腺增生的一种金标准手术，目前在我国已成为一种成熟并广泛开展的手术，缺点是容易发生前列腺电切综合征也叫水中毒(TURS)。前列腺电切综合症可能是因电切过程中前列腺内的某些物质被释放和吸收，亦可能由于电切时灌洗液经切除创面上的静脉、前列腺包膜、膀胱穿孔处，或已切除前列腺组织的包膜层吸收而产生的稀释性低钠血症[1]。2005年11月～2009年8月我们对TURS进行了早期预防，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组346例，年龄52～94岁，平均71岁。病程3个月～15年，平均3.5年。直肠指检:前列腺Ⅰ度增生56例，Ⅱ度增生205例，Ⅲ度增生85例。术前留置导尿管181例，并发高血压132例，冠心病63例，慢性支气管炎和肺气肿67例，糖尿病21例。术前积极治疗并发疾病，调整好心肺功能，控制好血压、血糖等，提高患者的手术耐受性。

1.2 仪器设备 采用德国wolf电切镜，外鞘F24、12度观察镜。美国史赛克高频发生器，输出功率电切140～160W，电凝70～80W。

1.3 操作方法 硬膜外麻醉，膀胱截石位，插入F24电切镜，葡萄糖(GS)液持续冲洗，冲洗液高度距离电切平面一般在60～80cm。在电视监视下行经尿道前列腺电切术，术前术后分别监测血清钠，术中严密观察动态心电图、血压、脉搏、氧饱和度，以及患者的不良反应，如恶心、烦躁、心慌、气短等。

2 结果

经尿道前列腺电切术346例手术时间为25～120min，平均60min。术前血清钠平均值是137mmol/L(130～145mmol/L)，术后平均值是132mmol/L(125～140mmol/L)。患者手术中无不适感觉，术中动态心电图、血压、脉搏、氧饱和度都比较平稳。

3 讨论

经尿道前列腺电切术自1931年开始治疗前列腺增生症[2]，经过几十年不断改进和发展，已成为一种成熟并广泛开展的手术。TURS的发生与以下因素有关:笔者认为冲洗液吸收的速度和数量与膀胱内冲洗液的压力、开放静脉以及手术时间直接相关，对这些患者在术中采取以下措施:①注意掌握手术时间，一般不宜超过90min。②冲洗液吸收与膀胱冲洗液压力有关，因此在满足手术视野清楚的前提下应将冲洗液高度尽量减低，膀胱灌洗压在45～60mmHg最理想，压力过低因流量不足而影响视野清晰度导致操作不便，压力过高可加大冲洗液吸收。所以冲洗液高度距离电切平面一般在60～80cm为最佳。并在术中随时控制进水速度，因为进水速度影响膀胱内冲洗液达到高压力形成的时间，只有在出血较多而视野不清时，才有必要将速度放至最大。笔者使用冲放式电切镜，并有意识尽量减少膀胱完全充盈的次数，一般在冲洗液进入量为200～300mL时，即将水放出。③冲洗液主要是经过静脉窦吸收进入血液循环，稀释血液降低血清钠型TURS。所以手术开始时，先从一处切至包膜或显露出部分区域的包膜，以此为标记，在随后的切除中留下2～3mm腺体组织，这样可以防止手术早期切穿静脉窦或损伤包膜，尽量减少液体从静脉中吸收入血。④合并有心血管病与糖尿病、肾脏功能不好的患者，因为肾脏的利尿功能不好，手术中特别要注意观察各项指标，如果有异常给予利尿剂及高渗盐水等处理。⑤术中监测也是重要的护理措施，术中动态心电图、血压、脉搏、氧饱和度对早期诊断TURS有很重要的意义，而血清钠更是可靠的检测指标，手术时间越长，灌洗液量越大，吸收越多。如血清钠术中比术前下降14～20mmol/L常提示大量液体吸收入血液循环，造成的低钠血症可以导致TURS[3]。当这些情况发生时，应该立即给予利尿剂及高渗盐水等处理。⑥前列腺包膜穿孔尿外渗，由于膀胱过度充盈，术中出血视野不清，电切过程电刀停留于前列腺膀胱交界处致前列腺包膜及膀胱穿孔[4]。术中密切巡视，防止膀胱过度充盈，经常排空膀胱，手术过程及时止血，保持视野清晰。如出现穿孔，灌洗液大量外渗至膀胱周围、后腹膜间隙或腹腔内，患者术中出现烦躁不安、恶心、呕吐、下腹部疼痛和膨胀等，须立即做好引流、造瘘、修补的准备工作，积极配合医生进行腹腔和耻骨后引流、穿孔修补和膀胱造瘘。渗液不多者，可插入三腔导尿管牵拉引流，肌肉或静脉注射速尿，输入血浆和白蛋白。⑦术中出血多与前列腺体积巨大、合并糖尿病、高血压及电切技术和手术时间长短有关[5]。术中密切观察病情，监测血压、脉搏、呼吸，观察冲洗液流出的颜色。如有动脉出血立即电凝控制止血，静脉出血插三腔导尿管牵拉压迫止血，低压持续膀胱冲洗(4.0kPa左右)。有凝血功能障碍者，应用纤维蛋白原或凝血酶原。出血多而不能立即止血者，应立即建立2条静脉通道开放输液，加压输液、输血。如切破静脉窦时，应及时终止手术。本组346例患者，Ⅲ度以上的患者有85例，手术时间都大于90min，在经以上措施处理后，患者术中的各项指标均比较正常。所以认为只要手术操作技巧熟练，采取正确的方法，在各项观察指标正常的情况下，手术时间可以适当延长。因为前列腺增生的大小与排尿困难的程度一般成正比，所以在条件允许的情况下，应该尽量电切除增生的前列腺组织。当然也要看手术中的具体情况，如果切穿了静脉窦或包膜，一定要及时结束手术。

[1]叶 敏，陈建华，孔 良，等.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J].中华泌尿外科杂志，1997，18(6):363

[2]Kramolowsky EV ，Tucker RV.The urological application of eletrosurgery[J].J Urol，1991 ，146:6691

[3]刘文东，董振民.TURS综合症手术前后心血管功能和SPO2变化26 例分析[J].中华麻醉学杂志，1996，16(4):162

[4]谢 桐，吴阶平.前列腺外科学[M].北京:人民卫生出版社，1983.222

[5]王建业，邵鸿勋.TURP术中失血量的测定[J].中华泌尿外科杂志，1990，11(3):146