循证护理在双侧原发性乳腺癌患者术后功能锻炼中的应用

沈 聪，王美娟，宋建文

（湖州市中心医院，浙江 湖州 313000）

循证护理（evuduce－based nursing，EBN）又称实证护理，是指慎重、准确、明智地应用当前所获得最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案，为患者提供最优质的护理。目前，循证护理正成为现代护理发展的方向，并逐步应用于临床实践［1］。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，在我国占各种恶性肿瘤的7%～10%［2］，近年来其发病率呈上升趋势，其中双侧原发性乳腺癌（bilateral primary breast cancer，BPBC）的发病率在国内报道多数在2.1%以下，最高4.97%［3］。2004年1月至2007年10月，本院乳腺外科对16例双侧原发性乳腺癌术后功能锻炼开展循证护理，效果较好，现报告如下。

1 临床资料

本组16例，女，年龄31～78岁，中位年龄46岁；绝经前7例，绝经后9例；文化程度：大学2例，高中5例，初中3例，小学5例，文盲1例；生活质量中等，家庭环境均较好；心理上均较成熟，无人格障碍。双侧乳腺癌同时发现4例；不同时发现12例，发现间隔时间12～120月，平均间隔时间36月。所有患者均行改良乳腺癌根治术，其中4例双侧同时发现乳腺癌均同一时间行乳腺癌根治术，术后病理切片均证实为乳腺癌。

2 循证护理

2.1 循证问题 双侧原发性乳腺癌患者术后肢体功能锻炼何时进行、如何实施。

2.2 寻找证据 根据问题全面收集资料，主要从数据Evidenc－based Medicine Reviews及近15年各类期刊发表的文章中寻找有关乳腺癌患者肢体功能锻炼的最佳时间和方法。

2.2.1 患肢开始功能锻炼时间的循证 患肢功能锻炼的时机尚存在争议。一般认为，患侧上肢活动越早，则功能恢复越好，但较早的功能锻炼易引起皮瓣坏死、皮下积液等并发症。由于手术创伤损伤了正常的血管、神经和肌肉 ，术后使患肢血液循环、淋巴液回流受阻，术后早期活功能锻炼，可以减轻患肢淋巴水肿，促进血液循环 ，但术后患肢侧支循环未建立之前，早期过度活动可使局部血液循环增加而加重血液及淋巴液回流的负担，导致水肿发生，激发其他相应的并发症［4］。肩关节功能的最大改善是在术后2周至2月，乳腺癌术后肩关节功能受限不是肩关节自身的损伤，而是继发的关节周围神经组织损伤，手术后第7天行功能锻炼对肩关节活动影响不大，又利于创面愈合。

2.2.2 患肢功能锻炼方法的循证 利用三角肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌的作用，代替已切除的胸大肌、胸小肌、腋下组织的作用，通过指导患者活动肢体，如伸指、握拳、屈腕、屈肘、伸臂、爬墙、转绳、举杠、滑绳等运动，牵拉皮肤，可避免瘢痕挛缩引起的不良后果，使患侧上肢恢复到功能位［5］。

2.3 患肢功能锻炼干预

2.3.1 患肢功能锻炼时间及内容

2.3.1.1 术后24h内 由于处于麻醉消散期和个体差异，创口疼痛反应差，又由于胸部绷带加压包扎有反约束行为，往往上肢易乱动，责任护士要做好患肢制动护理，取屈臂内收姿势制动，患肢下垫一软枕，高约10～15cm。

2.3.1.2 术后24～48h 患者极度疲倦、乏力，如个体不能完成责任护士宣教的指、腕关节主动锻炼，改由责任护士进行被动运动，上下午各1次，每次5～10min。

2.3.1.3 术后49～72h 进行上肢肌肉的等长收缩，可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，每天5～6次，每次10遍。本组4例双侧同时发现乳腺癌患者术后一侧锻炼好后休息10min再进行另一侧锻炼。

2.3.1.4 术后73h～6d 患者坐起，进行肩关节小范围前屈、后伸运动（前屈＜30°，后伸＜15°），鼓励患者用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并行患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。此阶段练的次数与时间不限，以肢体不疲劳为度。

2.3.1.5 术后1周 开始肩关节运动，以肩部为中心，前后摆臂。锻炼前严格评估患者，测量肩关节活动时皮肤牵拉程度，注意切口是否存在积液及积液的部位；每次锻炼结束后评估患者的主观感受，观察胸部切口皮瓣情况，并做详细记录。

2.3.1.6 术后10～15d 可作患侧上肢爬墙、转绳运动锻炼，此期的运动幅度最大，几乎接近正常手的所有功能，此时若机械地执行锻炼计划，容易发生切口撕裂，应对个体详细评估，收集资料，制定详细计划；告知患者锻炼要循序渐进，每次爬墙在原有基础上不超过1cm为宜；在锻炼前用胸带捆扎胸部，并注意胸部的感觉，如有针刺感立即停止锻炼。

2.3.2 功能锻炼指导 采取书面教育、示范、练习等方法对患者进行指导，解除患者的紧张情绪，提高恢复肢体功能的信心；告知、讨论锻炼计划时让家属参与，使之成为患者功能锻炼的支持者和监督者；强调锻炼中注意事项，如术后5d内上肢不上举、10d内不外展、负重不宜过大过久、要长期坚持康复训练。告知患者出院后继续功能锻炼，并逐步增加运动的强度，以不出现胸部疼痛和肌肉疲劳为度，出院后第1月，每周2次电话回访，并针对出现的问题详细指导，此后为每月1次电话回访，直到出院后半年，期间嘱患者定期（每月1次）乳腺专科门诊随访，必要时可以到病房由专科护士当面进行指导。

2.4 评价 评价患者锻练效果，患者及家属能否配合，再进行循证实践。术后1周，对指、腕、肘关节行功能评价，其中指关节采用Michigan功能评分，腕关节采用Robbins腕关节功能评分，肘关节采用改良An－Mayo肘关节功能评分［6］；术后6月，肩关节活动度参照关节活动范围（ROM）进行评价［7］，对穿衣、进食、梳头、洗脸、刷牙进行日常生活活动能力（ADL）评价［8］。

3 结 果

术后1周，患者指、腕、肘关节功能恢复达100%。肩关节功能：术后6月，27条患肢（84.3%）功能完全改善（与术前相比，各功能位活动度减少＜5°），4条患肢（12.5%）功能有效改善（与术前相比，各功能位活动度减少5～10°），1条患肢（3.2%）功能改善差（与术前相比，各功能位活动度减少＞10°），总有效率96.8%。ADL评价：患者生活完全自理14例（评分＞80分），占87.5%，生活基本自理2例（评分为60～80分），占12.5%，无生活自理困难（评分＜60分）患者。

4 小 结

循证护理强调将最佳的研究成果或证据用于指导临床实践［9］，提高护理实践的科学性，发挥护理人员的主观能动性，促进护理理论的发展，提高整体护理水平。本文16例双侧原发性乳腺癌患者，通过循证 ，科学地制订及实施术后患肢功能锻炼计划，有效地减少患侧上肢水肿、功能障碍等并发症的发生，提高了患者的生活质量。

［1］王斌全，李洁.循证护理的发展［J］.护理研究，2007，5（21）：1221.

［2］曹伟新，李乐之.外科护理学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2007：184－191.

［3］周泓，李家鸾，汪培山.222例双侧原发性乳癌的预后因素［J］.肿瘤防治研究，2007，34（3）：214－217.

［4］崔文娴.乳腺癌根治术后患侧上肢的早期康复护理［J］.医学理论与实践，2003，16（1）：94－95.

［5］杨玉娟.循证护理在临床工作中的应用现状［J］.护理研究，2003，17（7）：759－760.

［6］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：51－52.

［7］陆廷仁.骨科康复学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：747－748.

［8］郑彩娥，潘克勤，丁燕萍，等.康复护理ADL评定量表的信度和效度研究［J］.中华物理医学与康复杂志，2004，26（3）：165－167.

［9］蓝秋丽.乳腺癌患者术后患侧上肢早期功能锻炼及康复的护理体会［J］.现代医药卫生，2007，23（13）：2011.