扩张型心肌病的中医药治疗进展

王 华，卢 青 指导 陈新宇*

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

心肌病主要分为扩张型、肥厚型和限制型三种，其中以扩张型心肌病最为常见[1]。扩张型心肌病(Dilated Cardiomyopathy，DCM)是一种以心腔(左心室和／或右心室)扩大、心肌收缩功能受损为主要特征的原因不明的心肌疾病[2]，是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的主要病因之一。其临床表现以进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞，甚至猝死为基本特征，然而扩张型心肌病的病因十分复杂，诊断较困难。目前西医对DCM 患者主要采取强心、利尿、利用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、扩血管等常规治疗，而中医药对本病的认识在不断发展，对治疗本病也已取得肯定的疗效。

1 对病因病机的认识

中医对DCM病因病机的认识趋向一致认为本病属本虚标实之证，本虚为心气不足、心肾阳虚，随着病情发展出现心阴虚，甚至阴阳两虚。标实为外邪、瘀血、痰浊、水饮。王仁平认为，心气不足，外邪侵袭致使气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热结闭塞心络为其病机[3]。许彦来认为，本病病机比较复杂，主要为先天不足，后天失调。以脾肾阳虚，心阳不振为本；外邪、瘀血、痰浊、水饮为标[4]；外邪毒气乘虚而入,侵犯心肺则发咳喘、心悸；若有心阳不足，心脉痹阻则为胸闷心痛。脾阳不运，运化失权，水湿停聚发为水肿，或上凌而见咳喘心悸，其病位主要在心，涉及脾、肺、肾诸脏。病情严重的可发展为心阳暴脱，甚至阴阳离决而猝死。徐伟建等认为，本病基本病机为本虚标实，本虚为心气不足，心肾阳虚；标实为邪毒、瘀血、痰饮相互交结。治以标本兼治、扶正祛邪[5]。陈万强等认为DCM 心衰系正气虚损、心血瘀阻所致，以益气固本、活血化瘀、安神定志、助阳通脉立法组方[6]。

2 治疗

2.1 应用古方治疗

根据病机及病程发展阶段的不同，各临床医家用于加减的基本方剂主要是温阳利水的真武汤、苓桂术甘汤，补气生津养血的生脉散、炙甘草汤。王庆高等观察炙甘草汤加味方治疗扩张型心肌病(DCM)的远期疗效及对心室重构的影响，将62例DCM病人随机分为两组。对照组31例给予强心、利尿、扩血管以及贝那普利、关托洛尔(倍他乐克)等西医常规治疗；治疗组31例在对照组治疗基础上加用炙甘草汤加味方。两组观察期1年，分别于治疗后3个月、12个月观察临床疗效、左室舒张末内径(LVIDD)、左室质量指数(LVMI)、左室射血分数(LVEF)，并观察1年后的再入院率及病死率。结果两组治疗3个月后疗效比较无统计学意义(P＞0.05)；治疗组治疗12个月后疗效优于对照组(P＜0.05)。 两组 LVIDE、LVMI、LVEF 时效存在交互作用，治疗组改善 LVIDD、LVMI、LVEF 优于对照组(P＜0.05)。治疗组再入院率低于对照组(P＜0.05)。结论在西医治疗的基础上，加用炙甘草汤加味方治疗DCM可改善心室重构，降低再入院率，而且治疗时间越长，疗效越明显[7]。郭喜军应用生脉心肌汤，药用党参、麦冬、五味子、桂枝、当归、赤芍、丹参、郁金、茯苓、益母草、防己、枳实、甘草。若水肿甚者，加猪苓、泽泻、车前子；咳喘甚者，加半夏、桑白皮、葶苈子；阳虚者，加肉桂、炮附子，总有效率83%；对照组应用地高辛、双氢克尿塞、开搏通，总有效率60%；两组比较差异显著[8]。冯辉等应用苓桂术甘汤和五味子汤加减成苓桂术甘五味汤，黄芪、人参、麦冬、五味子、桂枝、白术、云苓、五加皮、泽兰、丹参、葛根、玉竹、仙灵脾、炙甘草等，同时配合对照组的西药治疗(ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂及洋地黄等)，疗程3个月。两组收缩期左室内径(SLVD)，舒张期左室内径(LVDd)，收缩末期左房内径(LAD)治疗后明显缩小，每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、左室射血分数(EF)治疗后显著提高，治疗组幅度显著优于对照组(P＜0.05)[9]。翟亚东以炙甘草汤加减：药用炙甘草、酸枣仁、西洋参、桂枝、阿胶(烊化)、生地、麦冬、五味子、白芍、黄芪、当归、生姜、大枣。兼阳虚水肿者加附子、白术、茯苓；血瘀胸闷、舌有瘀斑者加红花、川芍；心悸、脉结代者加远志、柏子仁、丹参。两组均给予地高辛、双氢克尿噻、安体舒通、苯那普利、美多心安。观察与随访6、12、24个月，治疗组临床疗效、超声心动图变化和生活质量明显高于对照组[10]。向理满用归芎参芪脉味汤加减：当归、人参、丹参、川芎、五味子、黄芪、麦冬随证加减，日1剂水煎服，治疗本病22例，与对照组20例常规西药治疗比较，结果疗效治疗组优于对照组[11]。尤琼敏用补阳还五汤加减，黄芪、当归、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花等治疗本病36例，显效22例，有效12例，无效2例，总有效率94%[12]。梁碧伟将DCM 60例随机分为两组，对照组西医常规治疗，治疗组加服加味黄芪参麦五苓汤。药用黄芪、党参、麦冬、五味子、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、丹参、郁金、炙甘草，每日1剂，疗程12个月。治疗前后对心功能进行评定。结果平均左心室射血分数明显好转，有效率差异有统计学意义[13]。

2.2 应用中成药治疗

注射剂型的中成药目前在DCM的治疗中应用较多，使用频率从高至低依为：生脉、参脉、黄芪、参附、血栓通、香丹注射液。杨英珍等由多中心协作进行的临床治疗试验中治疗组予黄芪注射液40 g加生脉注射液80 mL(静脉滴注，每天1次，疗程2周)，后改为健心冲剂(含生药黄芪 15 g，苦参 6 g，l包/次，2 次 ／d)加参脉散冲剂(内含人参0.36 g，麦冬 1.12 g，五味子 0.56 g，每次 l包，2 次 ／d，牛磺酸(每次 2 g，3 次 ／d)，疗程 3～6 个月，泛葵利酮(20 rag，3次／d，口服)；其他强心利尿、扩血管、ACEI剂等，按病情给予。对照组除不用黄芪、生脉等中成药而改为极化液治疗以外，其他西医治疗同治疗组。结果：治疗组临床症状的好转、心功能的改善明显优于对照组。随访中两组死亡总数基本相似，但治疗3～6个月内对照组死亡人数明显多于治疗组。而治疗组中坚持治疗1年者，1年后的死亡人数明显低于治疗3～6个月者[14]。杨瑛等将60例扩张型心肌病并心力衰竭患者随机分为治疗组30例和对照组30例。2组患者常规治疗相同,治疗组加用参附注射液治疗。所有患者于治疗前及治疗14 d后分别检查二维超声心电图，测定左心室注射血分数（LVEF）,并观察心率及心功能变化。结果：2组治疗后LVEF较治疗前显著升高 （P＜0.05）;治疗组 LVEF 增高幅度显著大于对照组（P＜0.05）。结论：参附注射液治疗扩张型心肌病并心力衰竭疗效确切[15]。陈利昌等在常规西药对症治疗基础上加用参麦注射液50 mL，每日1次，治疗DCM 38例，与西药组38例对照，结果心功能各项指标及两组SV(ml/搏)等指标均有改善[16]。这是由于人参可以增强免疫力，增强造血功能，保护肝脏，促进消化，有利于改善心功能；麦冬可稳定心肌细胞膜，具有正性肌力作用;安静等总结了吴新华用生脉注射液辅助治疗DCM 28例，与常规西药组28例对照，结果两组有效率差异有显著性。陈淑芳等将DCM心力衰竭病人64例，随机分成两组，治疗组32例，在对照组治疗的基础上予生脉注射液60 mL静脉滴注，结果两组有效率比较差异有统计学意义 (P＜0.05)[17]。朴哲浩等将70例DCM随机分为对照组34例，西药常规治疗，治疗组36例，在对照组治疗的基础上同时给予参芪扶正注射液250 mL，每天1次静脉点滴，15 d 1个疗程。与对照组比较有统计学意义(P＜0.05)[18]。林瑞芳等观察参麦注射液与美托洛尔联合治疗扩张型心肌病疗效。方法选择80例扩张型心肌病患者，随机分为对照组(38例)和治疗组(42例)，对照组在常规抗心力衰竭基础上加服关托洛尔；治疗组在上述治疗的基础上加用静脉参麦注射液。结果 治疗组在改善心功能方面优于对照组，总有效率分别为81.0%和65.9%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。用药后左室射血分数、每搏量以及每分钟射血量明显增加(P<0.05，P<0.05)。结论在扩张型心肌病患者治疗中参麦注射液与关托洛尔联合应用显著改善临床症状和左心室收缩功能，增强了治疗作用，减少了副作用，达到了协同治疗心力衰竭的目的[19]。李华波[20]随机将44例患者分为稳心颗粒（党参、黄精、三七、甘松、琥珀组成）治疗组及常规治疗对照组，观察两组患者治疗前后HRV及QTd各项指标的变化情况。结果：治疗后两组患者HRV和QTd均有一定的改善； 两组间 SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、QTd 变化值比较有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效高于对照组。结论：稳心颗粒对DCM患者心脏自主神经功能活动有明显改善作用。姜立汉将78例扩张型心肌病患者分为2组,对照组常规治疗,治疗组在常规治疗的基础上加用参脉注射液40 mL。结果治疗组48例患者心功能明显改善（P<0.05）。结论参脉注射液治疗扩张型心肌病合并心力衰竭安全有效[21]。

对于不明原因的DCM要积极寻找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极的治疗，治疗期间均应嘱咐患者卧床休息，避免劳累、再次感染等因素，戒烟酒，食用清淡、高维生素类且易消化吸收的食品。

3 展望

综上所述，DCM的治疗单用西药难以取得满意的效果，且长期用药对肝肾损害较大，副作用明显。而中医药治疗DCM在改善患者临床症状、体征上取得了较好的疗效,但仍存在一些问题：(1)多数临床研究还处在经验介绍基础上，缺乏严谨的科研设计方案，实验研究缺乏系统性、连续性；(2)缺乏长期追踪研究，对中医药治疗DCM的复发率观察很少,中药的远期疗效尚不明确；(3)目前临床对对照组选用的标准药物不统一。今后对中医药治疗DCM的研究应该着眼于：（1）寻找中医药治疗DCM的作用靶点和作用途径,能更好的改善症状,提高生活质量；（2）开展大样本、多中心的临床研究；（3）规范辨证分型治疗。

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