锁定钢板在肱骨近端粉碎性骨折中的应用

杨利斌 董玉珍 杨素敏

肱骨近端骨折在临床中较常见，尤其是老年人发病率较高，由于肱骨上端骨骼、肌肉的解剖学特点，加之老年人骨质疏松等因素，给临床治疗提出了一些难题。根据分类，无移位的两部分骨折通常可通过保守治疗，对粉碎和移位的骨折治疗方案选择上还存在较大争议。2006年5月～2008年7月我院骨科应用锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折23例，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例，男14例，女9例；年龄27～71岁(平均50.3岁)。按Neer分类：三部分骨折15例，四部分骨折8例。坠落伤4例，车祸伤10例，摔伤9例。骨折类型：均为闭合性骨折。三部分骨折合并肩关节前脱位2例，四部分骨折合并肩关节前脱位1例，合并肩袖损伤5例。

1.2 术前处理 术前行X线片及三维CT检查。入院后常规消肿、活血，吊带和胸壁固定限制肩关节活动，合并肩关节脱位者急诊手术治疗。对多发伤患者，待生命体征平稳后尽早行骨折复位内固定。手术时间平均为伤后5d。

1.3 手术方法 麻醉成功后，患者取仰卧位，患肩垫高。选三角肌胸大肌间沟入路切开，保护头静脉，肩关节轻度外展，将三角肌和胸大肌牵开，内外旋转上臂，明确肱二头肌长头肌腱、骨折端位置及肱骨头脱位位置，清除骨折端血肿及机化组织，显露肱骨头、结节部和盂肱关节，显露不佳者可剥离部分三角肌锁骨起点，但应尽可能减少骨折周围骨膜、筋膜剥离，保护关节囊、肩袖组织及通过大小结节间隙内的旋肱前动脉外侧分支。牵引患肢，复位脱位关节，用骨膜起子将骨折端复位，将两骨折端互相抵紧，若断端间因骨质缺损或严重粉碎而影响稳定及骨折愈合时可取备用髂骨植入，恢复正常解剖关系。将肱骨大结节解剖复位后克氏针临时固定，复位前彻底冲洗肩关节，去除所有的骨松质碎屑和血肿。将合适的锁定钢板置于肱二头肌长头腱外侧(钢板放置不能超过大结节，以免术后出现肩峰撞击)，维持复位状态后锁紧螺钉，修复损伤肩袖，将肱骨小结节解剖复位后使用螺钉固定，活动肩关节，了解肩关节稳定性、有无明显异物感和关节活动度。术中应用C型臂X线机透视了解骨折复位、固定情况及螺钉有无穿出肱骨头至关节内。切口稀碘伏与生理盐水反复冲洗，放置负压引流后逐层缝合切口。

1.4 术后处理 术后负压引流24～48h，使用抗生素3～5d，减轻组织肿胀，活血化瘀，促进骨折愈合。患肢吊带悬吊和绷带包扎，根据骨折固定稳定情况考虑术后活动时间，一般为术后1～2周后开始轻度钟摆式功能锻炼，3～4周后行轻柔被动前屈和内外旋活动，6～8周后开始主动或抗阻力锻炼。术后定时复查X线片，了解骨折愈合及关节情况。

2 结果

随访10～17个月(平均14个月)。23例均无关节感染。2例肱骨头坏死，均为四部分骨折；21例X线片显示骨折愈合时间为术后5～12个月(平均7个月)，无内固定物松动、断裂，无肩关节脱位及肩峰撞击。肩关节功能根据Constant-murley[1]评分法:优13例,良6例,可2例，差2例，优良率为82.6%。

3 讨论

肱骨近端骨折根据Neer分型，分为四部分。肱骨三、四部分骨折为近关节面或经关节面的骨折，同时大结节和小结节均为肩袖的附着处，骨折后易发生明显的移位，复位后也难以维持，且常伴有肩袖损伤，保守治疗使肩关节不能进行早期安全有效的功能锻炼，易导致骨折延迟愈合、不愈合、创伤性肩关节周围炎而产生严重肩关节功能障碍，效果多不理想。

手术治疗，尽量减少软组织损伤，解剖复位，内固定确切和早期功能锻炼是有效治疗肱骨近端粉碎性骨折的关键。以往克氏针张力带、三叶板等技术较难达到坚强的固定，使肩关节不能早期安全地进行功能锻炼。屠宝棋[2]应用T形钢板治疗肱骨近端骨折取得了初期满意的疗效，肩关节功能优良率为85.7%。但随着T型钢板的应用增多,它的不足之处也逐渐显露。T型钢板并不是一种解剖型钢板，应用前需塑型，其宽厚的横部使塑形相当困难，难与肱骨近端密切匹配。同时,它宽厚的横部多横跨二头肌长头腱,在肩端外展、上举时产生肩峰撞击，影响肩关节正常的功能，更重要的是，其近端只有3个松质骨螺钉，对松质骨骨块、粉碎性骨折和骨质疏松的患者不能起到坚强、可靠的固定，固定后近期失败的病例也屡见不鲜。

我们应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎骨折，获得了满意疗效，肩关节功能优良率为82.6%。程飚等[3]治疗随访20例肱骨近端骨折均未出现肱骨头缺血性坏死和骨折不愈合。Fankhauser等[4]认为肱骨近端锁定钢板适于所有肱骨近端骨折的治疗。钢板为解剖型设计，无需预弯，还可利用其进行复位；体积小，对软组织刺激小，可减少肩关节的粘连；螺钉头部、钢板与骨折近远端锁定成一个整体，虽然骨折粉碎严重，但其稳定的成角固定能力远大于普通加压钢板或T型钢板，使得任一方向的应力作用都不会影响到骨折的稳定性，在功能上可被理解成一个锁定的内固定支架[5]，且其与普通钢板和T形钢板不同在于钢板部分非常贴近骨面，但不需与骨面直接接触和剥离骨膜，安装到位后又不会对骨膜施压，从而避免对骨膜的破坏，达到保护骨膜血运的目的，避免了普通钢板对骨皮质的加压、应力遮挡效应、骨吸收、骨折延迟愈合以及不愈合。损伤肩袖的修复直接影响到术后肩关节功能的恢复，因此，在早期处理骨折的同时，积极修复撕裂的肩袖或关节囊极为重要，该钢板近端边缘有缝合孔，术中将肱骨近端结节处的外展外旋肌腱止点使用不可吸收线固定于缝合孔，能增强肩关节的稳定，恢复骨折处正常的生理应力刺激，促进骨折愈合，加快术后肩关节功能恢复。在骨折复位中，对一些骨折常常不能完全做到解剖复位，而且从功能上也不必解剖复位，只要保证肩外展时，没有骨折块与肩峰相抵触。

肱骨近端三部分骨折最好的治疗方法是切开复位内固定，并修复肩袖，保留好关节骨折血运，通常会获得良好效果[6]。四部分骨折或伴关节脱位的病例中，肱骨头骨折块常常只有少量的关节囊附着，血供差，远期发生肱骨头缺血性坏死的可能性大，因此，有研究者主张一期人工肩关节置换[7]，但Muldoom等[6]用肩关节成形术治疗203例急性外伤，其早晚期并发症的发生率为35%。Sperling等[8]回顾了395例全肩或半肩置换的50岁以下的年轻患者,平均随访时间12.3d,根据Neer评分优良率仅为51.9%。Resch等[6]切开复位内固定治疗了27例三、四部分骨折，虽四部分骨折患者功能结果不如三部分骨折组好，但其总体效果优于许多治疗四部分骨折的半关节置换术。由于患者功能要求不一样、经济承受能力、关节寿命及关节置换技术的有限经验，正如股骨颈骨折那样，关节置换在老年患者中获得的成功并不能推广到年轻患者。因此，对年轻患者应尽可能进行切开或闭合复位和内固定的方法治疗，只有在无法达到满意复位时才考虑人工肩关节置换术。

本组8例四部分骨折中出现2例肱骨头坏死，经术后早期功能锻炼，对肩关节功能的恢复老年患者能够接受。一年轻患者早期X线片示肱骨头部分无菌性坏死表现，经过积极治疗，骨折最终愈合。即使发生部分肱骨头无菌坏死，不负重的肩关节也能在关节面塌陷前通过爬行替代来完成骨长入[9]。且肱骨头缺血坏死并不是一个临床问题，对此类骨折，采取切开复位内固定后，即使X线片或MRI诊断为股骨头缺血坏死，但患者常常出人意料地获有良好功能，且X线片表现与临床症状常常不相符[10]。

综上所述，作者认为肱骨近端锁定钢板能有效固定肱骨近端粉碎性骨折块，使患者早期进行功能锻炼，改善关节功能，疗效满意，若术后随访结果差,仍有行人工肩关节置换的机会。

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[4]Fankhauser F,Boldin C,Schippinger G,et al.A new locking plate for unstable fractures of proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res,2005,430(1):176-181.

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