王彩平 牛秀兰 唐晋 王居生
戒毒者戒断死亡的案例分析
王彩平 牛秀兰 唐晋 王居生
本文报道3例吸毒者在戒断过程中死亡的案例,并对其病理机制进行分析,以期能够引起对因戒断反应而死亡的案例引起重视。3例(年龄在28~38岁)均系长期吸毒者,戒毒不久即发生死亡(约3~5天);戒断治疗前只有简单的体检,未做任何化验及系统检查;尸体解剖除案例二右第三肋骨骨折伴肌肉出血外,其余体表均无明显机械性损伤;因长期吸毒身体免疫机能极度低下,内脏器官均有不同程度的病变。
吸毒者;戒断;猝死
戒断反应是长期吸毒造成的一种严重和具有潜在致命危险的身心损害,通常在突然终止用药或减少用药剂量后发生。许多吸毒者在无法购毒、吸毒的情况下,或死于严重的身体戒断反应引起的各种并发症,或由于痛苦难忍而自杀身亡。戒断反应也是吸毒者戒断难的重要原因。一些学者研究表明,海洛因成瘾个体机能指标呈现明显的变化,且机能损害具一定系统器官特异性,但对吸毒者机体的毒理病理研究尚未深入,未能从病理形态角度提供客观资料[1],本文报道3例戒断过程中死亡的案例,并对其病理机制进行分析。进行系统尸体解剖检查;采集完整的人体组织检材,作了组织病理观察;并结合吸毒者生前资料,进行综合分析,提供较完整的海洛因成瘾者组织病理学资料,以期能够引起对因戒断反应而死亡的案例引起高度重视,并为戒毒康复治疗和加强戒毒所的管理提供借鉴。
案例一
某男,28岁,2009年3月7日因长期吸毒由其母亲送往戒毒所戒毒。自诉脚肌肉痛,有祖传的“软脚病”,行走不便,管教人员给予止痛药服用,未服用其它戒毒药。戒毒期间由同室人员帮忙起居。戒毒第5天发现大、小便失禁,嘴上有泡沫,倒地,急送医院抢救无效死亡。死后第6天尸体检验:体表除耳廓及颈部(左下颌角下见0.8cm×0.2cm的结疤)有轻度擦伤外肘静脉有明显的注射痕迹,其余无明显异常。解剖见头皮(-),颅骨(-),左顶叶蛛网膜下见5.6cm×6cm的出血灶,未见组织挫碎。颈部肌肉(-),仅见甲状软骨右板表面有2.5cm×0.5cm出血样灶。右大角根部见假关节形成,病理检验假关节及局部附着软组织,无出血坏死。胸部无骨折、出血,胸腔(-),肺瘀血明显,镜下见:胸膜充血水肿,肺内见较多量中央为细菌栓塞的血管、周围为不同程度的炎细胞浸润的炎性坏死灶散在,代偿性肺气肿,小支气管腔内炎细胞聚集;脑:软脑膜明显充血水肿,脑回略扁平,左额叶见5cm×4cm软脑膜出血区,界欠清。切面软膜出血处脑沟轻度积血。镜下见软脑膜充血水肿,脑沟内血液淤积,神经细胞变形,间质充血水肿,神经细胞、胶质细胞及小血管周间隙轻度增宽。偶见以组织细胞、中性粒细胞为主的微脓肿。硬脑膜充血及出血;心包有淡黄色液体约20m l,心脏318克,略丰满,弹性略降低,外膜淡紫色,色泽差,略晦暗。镜下见:心外膜及心肌间质充血水肿明显,可见炎性坏死灶散在,坏死灶中央为细菌团块栓塞的小血管,周围为以中性粒细胞、组织细胞为主的炎细胞浸润,并累及心肌实质,炎性受累的心肌纤维可见凝固性坏死。肾脏:肾小球毛细血管明显充血水肿,肾小管上皮变形,肾间质充血水肿,炎细胞呈小灶性浸润,肾小球血管及间质血管偶见细菌团块栓塞。胰腺及肝脏亦呈炎症表现。舌骨所附着软组织镜下检查系急性蜂窝组织性炎,伴有出血、坏死及大量细菌菌落滋生,局部小血管腔内见细菌栓子。提示咽峡部系可能性较大的感染原发病灶。病理诊断:脓毒症——脓毒症性肺炎、肺水肿;脓毒症性心脏炎;软脑膜灶性出血,脑微小脓肿形成,硬脑膜出血;多脏器细菌团快栓子形成,间质性肝炎,代偿性肺气肿;急性咽峡炎。死因系多器官脓毒血症致中毒性休克及心、肺功能不全死亡[2,4]。以往研究表明,吸毒者易死于吸毒引致的各种感染[3]。
案例二
某男,29岁,黎族,7月4日因涉嫌吸毒被送往强制戒毒所戒毒,6日晚(戒毒第3天)因昏迷被送往医院抢救无效,7日0:15死亡。尸检所见:双腕部见横行表皮剥脱,左大腿局部范围内青紫,切开头皮见顶枕部4cm×3cm皮下出血,颅骨(-)。右第三肋骨骨折伴肌肉出血,双侧胸腔见少量血性积液。病理检验:右冠状动脉开口上移,位于瓣膜游离缘上方0.3cm。冠状动脉前降支内膜增厚,管腔1度狭窄,心肌慢性缺血性改变,部分心肌纤维断裂,心肌细胞灶性肌溶性坏死,纤维结缔组织替代性增生;肺间质瘀血,肺泡腔呈圆形,腔内可见水肿液。软脑膜明显充血,脑组织神经细胞及血管周围间隙增宽。脂肪肝,肝细胞广泛脂肪性变。结论:死者可能是戒断过程中诱发心源性猝死。右第三肋骨骨折为非致命伤。
案例三
某女,38岁,1995年~2009年3月30日期间注射海洛因,末周平均量0.48,每日用药次数1~3次。既往有一次强制戒毒史。2009年3月31日再次进行强制戒毒。入所查体未见异常,生命体征平稳。入戒毒所以后腹泻、心慌、哈欠等戒断症状明显。4月3日诉心慌、流涕、进食差、呕吐,14:20许上厕所时,身体不适,四肢无力,蹲在厕所外,脸色苍白,目光呆滞,经抢救无效死亡。解剖所见,极度消瘦,舟状腹,双侧大腿腹侧沿浅静脉走行见数枚针孔痕迹,左腹股沟区有直径0.5cm凹陷性瘢痕,符合静脉注射方式吸毒。喉头组织粘膜下层淋巴细胞增生,甲状腺间质淋巴细胞侵润;心外膜、肌层、心内膜散在小灶性淋巴细胞侵润,符合轻度间质性心肌炎表现。脑水肿,脑组织可见淀粉样小体形成,基底节脑内小动脉壁假性钙化,这可出现于长期海洛因药物依赖者。肾上腺皮质束状带细胞脱脂改变,为应激性改变。肺充血、水肿、小灶性肺出血,甲床发绀,可见于猝死者。胃内容物返流,但未见气道阻塞征象。综上所述,未见机械性损伤征象,仅发现轻度间质性心肌炎、营养不良、应激性征象和非特异性急死改变。推断死亡与药物成瘾与戒断有关。
以上3名死者有以下共同特点:1、戒断治疗前只有简单的体检,未做任何化验及相关检查。2、戒毒期间未服用必要和适量的脱毒药物(如安定、氯丙嗪、哌替啶、美沙酮等)来减缓戒断反应程度。3、都有长期吸毒史。4、戒毒不久即发生死亡(约3~5天)。5、尸检所见:除案例二右第三肋骨骨折伴肌肉出血,双侧胸腔有少量血性积液外,其余体表均无明显机械性损伤,但其免疫机能极度低下,因长期吸毒内脏器官均有不同程度的病变,在戒断症状出现时极易诱发潜在性的疾病或原有疾病发作而突然死亡。例一有明确的原发病灶,继发身体各器官脓毒血症死亡。例二有心肌慢性缺血性改变表现,在排除其它死因的情况下,推断在戒断过程中诱发心源性猝死。例三全身极度消瘦,舟状腹,仅发现轻度间质性心肌炎、应激性征象和非特异性急死改变。单从解剖所见并无明确死因,只能推断与药物成瘾与戒断有关。
此三个案例均发生在四川凉山地区,这里的经济条件落后,属少数民族地区。据调查,目前县市级戒毒所存在以下问题:1、戒断治疗前只有简单的体检,大部分未做任何化验及相关检查。2、戒毒所的医疗条件简陋,没有必要的抢救措施和设备。3、戒毒期间,对于戒毒过程中出现难以忍受的躯体和精神症状,没有必要和适量的脱毒药物(如安定、氯丙嗪、哌替啶、美沙酮等)来缓解戒断症状,大部分只停留在单独停止毒品供应阶段,故而戒断反应强烈,危险的发生率极高(上述三例均为县市级戒毒所人员)。4、医务人员医疗水平有限,对戒断反应的危险性认识不足。
通过上述案例报道,期望能够引起有关部门的足够重视,脱毒治疗导致机体损害甚至死亡的危险性是存在的,要切实加强对戒毒所的管理,对戒毒所的医疗设备及医务人员的业务水平和能力进行严格把关。
[1] 李利华,冯忠堂,刑豫明,等.20例海洛因成瘾死亡的组织病理变化观察[J].昆明医学院学报,2001,(1):1-4.
[2] 周亦武,刘良.戒毒者在戒毒过程中死亡4例原因分析[J].中国药物依赖性杂志,1998,7(4):252-253.
[3] 刘书阔,王晓阳.30例吸毒者猝死分析[J].法律与医学杂志2005,12,(3):222-224.
[4] 张益鸽,王和枚,刘世新,等.国内外吸毒死亡法医尸检40例比较[J].法医学杂志,1997,13(2):79-80.
book=97,ebook=195
10.3969/j.issn.1009-4393.2010.33.068
610031 四川省人民检察院检察技术处 (王彩平) 030000山西省司法学校 (牛秀兰) 100000 北京市人民检察院检察技术处 (唐晋王居生)