小儿急性阑尾炎临床诊治

李光水

小儿急性阑尾炎临床诊治

李光水

目的探讨小儿急性阑尾炎的诊断治疗方法。提高诊断的准确性及疗效，减少误诊率。方法小儿急性阑尾炎患儿52例，41例采用手术治疗，11例采用保守治疗，保守治疗中6例因保守治疗无效，患儿中毒症状加重，转手术治疗。结果本组52例患儿，无1例死亡病例。手术治疗的47例患儿中，单纯性阑尾炎35例，化脓性阑尾炎10例，阑尾穿孔2例。结论对于小儿阑尾炎尽量做到早期明确诊断，及时手术切除病变阑尾，做好围手术期处理，不仅手术操作简单，并能减少术后并发症。

急性阑尾炎；儿童；手术治疗；保守治疗

急性阑尾炎(Acute appendicitis)是小儿腹部外科中常见的急腹症。多见于5～12岁儿童[1]，年龄较大、病史和临床表现典型的阑尾炎，一般诊断并不困难，但小儿阑尾炎临床表现不典型，症状和体征往往与疾病不符，腹痛部位不固定，患儿年龄小，体格检查不合作，病史诉说不清、不准确，诊断比较困难。如得不到准确及时诊断和治疗。可引起阑尾炎穿孔、腹膜炎、休克甚至危及生命。我院2008年1月～2010年5月收治小儿急性阑尾炎患者52例，取得满意效果，现对其病例资料进行分析总结，探讨诊治方法与经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组急性阑尾炎患儿52例，全部病例均符合第6版《外科学》诊断标准。其中男性34例，女性18例。年龄3～16岁，平均年龄11.5岁。其中3～5岁2例,5～7岁6例，8～10岁10例，11～12岁30例，13～l6岁4例。发病至就诊时间：4～72h。根据病情给予手术治疗和保守治疗，全部治愈出院。平均住院10d。

1.2 临床表现 患儿就诊的主要症状为发热(37.5～39.5℃)、乏力、不愿进食、恶心、呕吐、腹胀、转移性右下腹痛、腹泻，右下腹固定压痛伴有肌紧张、反跳痛上腹痛、下腹、脐周痛、全腹痛等。腹泻症状较重者出现精神萎靡、面色苍白、四肢末梢凉等脱水和电解质紊乱表现。有3例表现为打喷嚏、流鼻涕、咳嗽等症状。20例有麦氏点局限性腹膜炎体征，32例腹壁软，无明显的固定压痛点。入院后全部患儿均做血常规检查，血白细胞和淋巴细胞增高。腹平片、腹透阳性率低，大多有肠腔胀气、肠腔积液，腹壁增厚。B超检查显示：单纯性阑尾炎阑尾腔呈现低回声区，肠管蠕动异常活跃。化脓性阑尾炎阑尾壁增厚，部分阑尾壁已呈双层壁粗糙不均，阑尾腔增大呈低回声区，蠕动不活跃，阑尾形态也发生了变化。坏疽性阑尾炎阑尾壁呈双重性，阑尾形状弯曲呈”c”字形，阑尾腔呈现强弱不等的低回声区，肠管没有活性；阑尾穿孔者做B超检查可发现下右下腹部形成包块，呈现低回声区，回声比较分散。13例行腹腔穿刺抽出液体，2例伴有肠梗阻。其中44例初诊为阑尾炎，4例误诊为肠炎、2例误诊为肠痉挛、1例误诊为肠系膜淋巴结炎、1例误诊为肠蛔虫。

1.3 治疗方法 本组52例患儿，41例采用手术治疗，11例采用保守治疗，保守治疗中6例因保守治疗无效，患儿中毒症状加重，转手术治疗。手术治疗的47例患儿中，35例行单纯阑尾切除，9例行阑尾切除+腹腔引流术，8例行阑尾切除+腹腔抗生素冲洗，3例行阑尾切除+腹腔抗生素冲洗+腹腔引流。1例行腹腔脓肿引流术。术中关闭腹膜前后均应常规用抗生素及0.5%甲硝唑注射液、生理盐水彻底的冲洗腹腔和腹壁各层以及右下腹和切口，腹腔脓液一定要吸净，一般脓液不多者不用放置引流。阑尾残端采用荷包缝合处理，术后常规抗感染治疗。阑尾无穿孔、腹膜炎不重者，待麻醉恢复后，术后l2小时可进流质饮食；对发生弥漫性腹膜炎、腹膜炎严重的患儿、阑尾周围形成脓肿的患儿以及阑尾残端有坏死的患儿，放置引流管，引流渗出液，需要禁食48小时，肠鸣音恢复后进流质饮食；72小时内拔除引流管，7～l0天拆线，术后给予广普抗生素预防感染，并补充液体，维持水、电解质平衡增加营养，增强抵抗力。肠功能恢复慢患儿可口服石蜡油促进肠功能恢复，并早期下床活动防止肠粘连。

2 结果

本组52例患儿，手术治疗的47例患儿中，单纯性阑尾炎35例，化脓性阑尾炎10例，阑尾穿孔2例。44例初诊为阑尾炎，诊断符合率为84.6%。8例初诊时误诊，其中4例误诊为肠炎、2例误诊为肠痉挛、1例误诊为肠系膜淋巴结炎、1例误诊为肠蛔虫。经手术病理证实诊断为阑尾炎。误诊率为15.4%，其中保守治疗的5例患儿，经过抗生素治疗，补液、纠正水、电解质紊乱等对症治疗后，发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状在24h内均有明显改善，住院5～7d后治愈出院。手术治疗的47例患儿，术后住院10～20d后治愈出院，其中42例患儿在术后7d拆线后痊愈出院，切口一期愈合。2例患儿术后切口有红、肿、热、痛症状，考虑并发感染，给予切开引流、按时换药，全身应用敏感抗生素，二期缝合伤口后住院20d之痊愈出院。2例并发肠梗阻，保守治疗后恢复。1例并发腹腔脓肿，引流、抗感染治疗后治愈。无严重感染、切口不愈合、切口裂开等严重并发症，无1例病例死亡。

3 讨论

小儿阑尾的的生理特点是阑尾壁较薄，开口比较大，因尚未形成黏膜皱襞，黏膜内淋巴滤泡少，发病率较低，但发病后易穿孔，并且年龄越小，穿孔率越高。由于小儿腹壁肌肉发育不完善、大网膜发育不全，起不到很好的保护作用，腹膜又有很强的吸收能力，所以阑尾炎或穿孔时患儿腹部体征表现不明显，病情发展表现出全身中毒症状才发现，其病势又比成人发展快，易误诊和延误病情，并发症和死亡率也较高，有文献报道[2]小儿阑尾炎的误诊率达l5%～30%，婴幼儿误诊率更高，新生儿阑尾炎误诊率达90%，本组小儿阑尾炎误诊率是15.4%，比文献报道低，诊断较成人困难得多。由于小儿神经系统发育不健全，机体调节和适应能力差，首先症状不像成年人病例那样有典型的临床症状和体征，没有转移性右下腹痛的表现。小儿一般以发热、哭闹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻以及不思饮食、精神萎靡、嗜睡、高热等严重的中毒症状为主要表现，且不能正确描述清楚腹痛的性质及腹痛部位，查体也多不合作，因而易延误诊治，与急性胃肠炎、胃肠型感冒、肠蛔虫等症状类似。本组初诊误诊的病例8例，占15.4%，其中4例误诊为肠炎、2例误诊为肠痉挛、1例误诊为肠系膜淋巴结炎、1例误诊为肠蛔虫。

所以诊断小儿阑尾炎时比须细致耐心，在阑尾炎诊治过程中，既要防止漏诊，又要防止过度诊断，过度治疗。先与患儿沟通取得患儿信赖，与其父母配合在轻松愉快的活动中完成检查，必要时给予适量的镇静剂，使患儿安静后再检查体征，降低误诊率[3]。但避免滥用激素和镇痛剂，以免掩盖病情。检查时动作要轻柔，认真仔细反复询问病史，进行动态观察。做B超虽然不能显示小儿正常阑尾，但B超能显示化脓性、坏疽性阑尾炎的特征。CT也能显示患儿阑尾周围软组织的炎症反应，X线腹透、腹壁肌电图、腹腔镜等也可以诊断及治疗小儿阑尾炎，再结合血常规检查可以确诊。诊断时注意与急性胃肠炎、急性坏死性肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫病、年长女孩青春期妇科疾病、右输尿管结石、美克尔憩室炎等疾病相鉴别，必要时请内科、外科和妇科医生会诊。

外科医师要正确把握好患儿阑尾炎手术的指征，对疑似阑尾炎的病例要注意诊断，做好鉴别诊断，尽量减少误诊误切。对急腹症患儿，要详细询问病史，了解起病的原因、时间、饮食情况，有无发热，注意消化道、呼吸道症状的表现等。尽量做全面的体格检查，特别仔细检查腹部，做肛门指检。检查时耐心细致、动作轻柔，取得患儿和家属的配合。检查血、尿、大便三大常规，检查尿淀粉酶，腹穿抽液做涂片检查。做彩超及B超检查，动态观察病情变化、综合分析临床表现。小儿阑尾炎确诊后应及早手术治疗，切除病变的阑尾，不仅手术操作简单，能避免很多并发症和后遗症，并补充输液、纠正脱水、应用广谱抗生素控制感染等，如果不及时切除阑尾，病情发展使阑尾穿孔，可能会给患儿带来更大的危害，如果术中未发现阑尾有明显的病变，应常规检查回肠末段、盆腔、盲肠、右侧结肠旁沟等部位，仔细检查腹腔内周围更广泛的部位是否存在病变，避免遗漏。如有阑尾已经穿孔更应积极手术治疗，去除原发病灶，用抗生素溶液及甲硝唑注射液、生理盐水清洗腹腔，充分引流并延期缝合伤口，如果已经形成阑尾脓肿，先保守治疗，静脉给予足量、有效的广谱抗生素，如果保守治疗过程中脓肿破裂应立即手术引流，阑尾脓肿经保守治疗感染被控制后，可择期行阑尾切除术，以防复发。如果阑尾脓肿大量液化，应根据脓肿部位，经腹部或直肠切开引流。保护好手术创口，充分引流，使用抗生素控制感染，防止并发症的发生，并注意纠正水电解质及酸碱平衡失调，术后鼓励患儿早期活动，胃肠功能恢复后进食，避免术后发生肠麻痹及肠粘连。

[1]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:582-627.

[2]王小林.小儿阑尾炎诊治进展[J].中华小儿外科杂志,2004,25(2):185-187.

[3]吴在德.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:463-529.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.33.052

251125 山东省齐河县潘店镇中心卫生院外科 (李光水)