急诊护士的职业伤害及管理

史风敏

医务人员在诊疗病人的过程中，有可能意外地感染病人的血液、体液污染自身破损皮肤或者是被病原微生物感染的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，而导致感染，造成医务人员的职业损伤[1]。国内外的研究[2]结果均表明，医院急诊科护士是遭受职业伤害的高危人群，医院急诊护士所接诊的都是急、危、重及突发事件的病人，病人就诊时间没有规律，亲属陪护人员及病人求医心切，急诊护理工作量大常处于被动状态，病人病情变化复杂，易产生护理纠纷，造成护士精神压力增大[3]。由于急诊工作的特殊性、抢救设备繁杂，且实施介入性检查治疗多，有创监测和护理操作频繁，护士在工作中有较高的职业损伤率[4-5]，主要为锐器伤和黏膜暴露，最常见的是感染血源性传播疾病和呼吸道感染性疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病、狂犬病、破伤风等。护士的防护意识不强、防护知识欠缺和防护措施落实不严，可使护士发生感染性疾病的危险性增大。因此，要充分认识职业性损伤的危险因素，加强综合管理，积极有效地进行防护[1]，将职业性危害程度降到最低。

1 急诊护士职业性伤害潜在的危险因素

1.1 生物因素 生物因素包括细菌性和病毒性因素[5]。急诊科收治病人大多病情危重，病人感染的病原菌复杂，且诊室相对封闭，室内气体流通性差，易通过口鼻腔感染呼吸道疾病。2003年爆发的SARS，一线工作人员感染率明显高于非一线工作人员[5,7]。由于病人介入性导管放置多，有创监测操作频繁，急诊护士需经常接触病人的血液、体液和分泌物，尤其是在治疗急诊创伤病人时，因争分夺秒抢救，特别是实施抢救开始的前15min，一些预防措施(如戴手套、面罩、口罩等)得不到很好的落实，存在较高的职业性暴露[5]，接触病人的血液或体液传播的病原体包括乙肝病毒(HBV)，丙肝病毒(HCV)和艾滋病病毒(HIV)。研究结果显示，含病毒浓度较高的血液和体液依次是血液成分、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水等，眼、鼻、口腔暴露于污染的血液和体液时HIV的感染率为0.1%[8]。

1.2 物理因素 急诊护士执行治疗和护理操作(如各项穿刺检查、标本留验)，随时有可能被污染的针具和锐利器械刺伤或是被烦躁不安的病人抓伤。有研究表明，0.004ml带有HBV的血液足以使受伤者传染HBV，针刺伤可传播20多种血源性传染病[9]，HIV的传染源是HIV感染者和AIDS病人，工作中被HIV血液污染的针头或利器刺伤皮肤会有0.3%感染的危险[10]。病人进行床边摄片检查或护送危重病人做CT及核磁共振检查时，因病人需要不间断的人工呼吸支持，护士不可避免地要接触X线，如不能有效地进行防护，易造成植物神经功能紊乱、造血功能低下，甚至诱发肿瘤[1]。

1.3 化学因素 因急诊抢救室环境相对封闭，一些药物和消毒剂的挥发气体可引起呼吸困难、眼睛和呼吸道炎症、接触性皮炎、头痛、关节疼痛、记忆障碍、注意力分散，甚至生理功能异常[11]。抢救室因消毒要求严格、消毒物品多，护士需频繁接触各种消毒灭菌剂，常用的消毒剂有戊二醛、过氧乙酸、84消毒液以及紫外线与空气消毒机等，对人体皮肤、黏膜、呼吸道、神经系统均有一定程度的影响[4]，可引起变态反应、哮喘和胎儿流产。抢救各类化学药物中毒时(如有机磷、百草枯等农药)，操作人员可能产生潜在的职业危害，护士可通过皮肤接触、呼吸道吸入和经口吞食三种途径受到低剂量药物的影响。此类药物有很强的心脏毒性和神经毒性，对长期低水平接触者有潜在的危险。

1.4 心理因素 护士的心理健康水平与工作环境、工作风险、工作压力有关，高风险科室的护士心理问题尤为突出[4,12]。急诊工作随机性强、工作量大、病种繁多、病情凶险，需与各科室协调周转，人际关系纷杂，病人及家属有时情绪不稳，言辞激烈，护士常处于暴力之中，自我成就感差。而护理人员普遍编制不足，护士常常超负荷工作，尤其是晚夜班时间，护士人员相对较少，大脑长期处于紧张状态，易导致护士身心疲惫、记忆力下降、免疫功能低下，引起生物钟紊乱导致失眠、焦虑、抑郁等疾病[12]。

2 危险因素防护措施

2.1 安全教育 树立安全管理理念，加强急诊护士的职业防护培训和教育，增强护理人员自身的防护意识，推行标准预防措施，即假定所有人的血液等体内物质都有潜在传染性，接触时均应采取防护[4]，制定安全有效的防护措施，严格执行《消毒技术规范》，执行医疗护理操作常规和医疗垃圾分类管理等医疗制度，提高防护的依从性、提高执行率[1]。

2.2 改善病区环境及设施 层流洁净病房可以保证环境空气质量[1]。由于急诊的特殊性，人员流动大，无条件采用层流通风，在设计上应考虑空气的流通性好，并按照卫生部《消毒技术规范》要求安置循环风紫外线空气消毒器[1]。各诊室及处置间物品配备齐全，防止交叉感染。对转出科及死亡病人的一切用物，应及时地、彻底地进行终未消毒。病区管理上应限制陪护，每天定时对空气进行交换，并随时消毒，每月定时进行空气检测，定期对科室环境进行全面消毒。

2.3 生物性因素防护

2.3.1 实施屏障保护 对有可能发生血液、体液飞溅和黏膜暴露等危险时，应实施屏障保护措施，做介入性检查和治疗，如气管插管、吸痰、动静脉穿刺等，接触病人血液、体液、分泌物和排泄物，处理被病人血液、体液污染的物体表面和医疗器具时，均应佩戴乳胶手套和口罩，遇特殊感染病人穿隔离衣，戴防护罩眼。如病人的血液或体液不慎飞溅到脸上或眼中，应立即用消毒液清洗颜面部，并用抗菌滴眼液做好眼的清洗和保护，工作服或各种私有物品染上病人血液或体液时，应及时用3%过氧化氢溶液消毒并除去血渍[1]。

2.3.2 防止交叉感染 尽量使用一次性医用产品，如气管导管、鼻氧管、吸痰管、引流袋、吸引器、连接管等；凡病人应用呼吸机治疗，应将病人呼出的气体排除室外，遇特殊病人(如SARS病毒、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、结核杆菌、高致病性禽流感病毒、甲型H1N1流感病毒等)有人工气道时，应采用人工鼻(热湿交换过滤器)，并采用密闭式吸痰管吸痰，以减少医院感染机会[13]；急诊护士因工作繁忙或洗手不便比其他病房的工作人员洗手的依从性差[14]。因此，应严格执行接触病人和操作后洗手的制度。为了提高急诊护士洗手的依从性，最好在诊室、抢救室及各处置室配备感应式流动水洗手液洗手设备，如无条件应及时用以乙醇为主的无水洗手液洗手[15]。手部接触特殊感染的病人及高度危险器械后，应严格按照《消毒技术规范》进行手的浸泡和消毒。

2.4 物理性因素防护

2.4.1 防治锐器伤 安全使用锐器，用过的针头和锐器应装入防水、耐刺的容器内集中储存，并及时焚烧或作无害化处理。禁止直接传递针头及锐器物，应用金属容器盛放后传递。在处理使用过的锐利器械时，应佩戴防护手套，工作要细心避免锐器伤。一旦发生锐器划伤或刺伤，应立即从伤口近心端至远心端挤压出血液；用肥皂清洗伤口并用大量流动水冲洗伤口；再用碘酊、酒精消毒。并抽血做相关病原学检查，确认是否存在感染，并进行随访观察。疑有特异性感染上报院感染科，必要时注射疫苗和免疫球蛋白，进行早期预防[16]。

2.4.2 应用安全医疗器具 安全器具是一种设有安全功能装置的注射器或其他锐器，被用来降低使用锐器时所造成的针头扎伤或其他锐器伤的危险[17]。配备和完善防护用品和防护设施，提供可移动的铅板用于床边摄片检查，当守护病人做CT和核磁共振检查时，护士应穿铅衣，用于预防X线对身体的伤害[1]。

2.5 化学性因素防护 合理使用化学消毒剂、掌握其使用方法、浓度、时间，并严格按规范进行操作和使用，进行消毒操作时带较厚的乳胶手套和口罩，将消毒液存放于有盖的容器内，可以有效地避免皮肤与消毒液的接触，减轻对呼吸道的刺激。熟练掌握各类中毒药物的毒性特征，特效解救药及救治方法。为病人洗胃前，护士戴口罩和乳胶手套操作，抢救室内要有良好的通风设备，使挥发性毒物及时排出室外，操作时动作要轻柔，避免喷溅，洗出的药液及时倾倒，避免在室内逸散。

2.6 心理性因素防护 在工作管理上，护理人员要配备充足，尽可能避免护士的超负荷工作，要注意人力资源合理安排，采用弹性排班，以保证护士的休息和体力。以医疗文书表格化、后勤工作服务化、各科工作协调制度化，来减少急诊护士的非临床护理工作时间、减轻工作的劳动强度。加强护士的业务学习，以减轻护士因知识更新所带来的心理压力[1]，尤其要加强良好护患关系、方法与技巧的学习，良好的护患沟通可有效避免一系列护理纠纷。各类抢救记录要规范并保存完好，以备不时之需，用以减轻产生医疗纠纷时的心理压力。加强自身修养，提高心理承受能力，有意识地调节自己的身心状态[18]。另外，还要注意合理的饮食营养和休息，保持乐观向上的情绪，加强锻炼，增强自身抵抗力，并接种免疫性疫苗[19]，如乙肝疫苗、流感疫苗等。只有这样，才能更好地维护和促进自身健康[18]。

[1]吕晓玲,夏秋江.ICU护士的职业损伤及管理[J].中华护理杂志,2006,41(7):650-651.

[2]张斌.对医院工作场所暴力事件的思考[J].中国医院管理,2006,26(3):21-24.

[3]王培席,陈传波,白琴,等.急诊护士遭受工作场所暴力后的体验[J].中华护理杂志,2007,42(5):437.

[4]陈琼芳,王惠珍,廖玉联.护理人员的职业健康问题与职业健康促进研究进展[J].国外医学:护理学分册,2005,24(4):151-153.

[5]徐荣贵.医务人员的医院感染和预防[J].中华医院感染学杂志,2004,14(6):717-718.

[6]邹宇华,陈少贤,周舒东,等.医护人员防护知识和防护意识与SARS感染的关系研究[J].中华医院感染学杂志,2004,16(4):663-665.

[7]张静如,陈荠,童燕青,等.71名医务人员在SARS病区个人防护调查[J].中华医院感染学杂志,2004,14(9):1031-1033.

[8]李映兰.介绍美国护士的经血液传播疾病的预防[J].中华护理杂志,2002,37(8):633-634.

[9]Seeff LB.Hepatitis B from a needle stick injury[J]. Ann Inten Med,1991,115(5):411.

[10]张兴友,范江.艾滋病毒感染与艾滋病[M].北京:人民卫生出版社,1999:135.

[11]罗洪,陈影波.医院的环境污染及防护[J].国外医学:护理分册,2000,19(10):450-451.

[12]李映兰,罗贞.护士职业安全存在的危险及防护对策[J].实用护理杂志,2003,19(1):67-68.

[13]尹利华,王建荣,张利岩,等.密闭吸痰研究进展[J].南方护理学报,2005,12(4):13-15.

[14]连冬梅,王丹华.收卫生状况及研究进展[J].中华护理杂志,2005,40(3):220-222.

[15]王宏柏.院内洗手新进展[J].中华医院感染学杂志,2004,14(6):719-720.

[16]戴琴,冯正直,谢刚梅.重症监护病房护士工作压力源与心理健康水平的相关性研究[J].中华护理杂志,2002,37(7):488-490.

[17]刘燕玲,刘亮辉.英国锐器伤害医护人员的现状与对策[J].国外医学:护理学分册,2004,23(4):150-153.

[18]林琳,吴轶西,何国平.急诊科护士职业创伤后应激障碍与应对方式的研究[J].护理学杂志,2009,24(9):3-5.

[19]戴青梅,王立英,刘素英,等.医护人员职业性损伤的危险因素及防护对策[J].中华护理杂志,2002,37(7):532-534.