十二指肠损伤44例术式选择分析

梁世博 车彦鹏 宋文卿 赵祥明

十二指肠损伤临床少见，约占腹部脏器损伤的3%～5%[1]。常合并有毗邻脏器损伤，早期诊断困难，合理的术式选择对治疗效果有较大影响。我院1999年7月～2009年11月共收治44例十二指肠损伤。现就其手术术式与术后效果进行比较分析，结合文献报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组44例中，男36例，女8例；年龄14～65岁，平均41.5岁。十二指肠损伤均经手术证实。

1.2 主要临床症状

44例患者除术中损伤2例外，均有不同程度的腹痛，其中10例受伤后10～36h出现腹部疼痛，14例伴会阴、肩背部疼痛，34例(77.27%)有明显腹膜刺激征，腹腔穿刺阳性率为70.08%。不含医源性损伤2例，伴失血性休克28例，占66.67%；X线检查腰大肌模糊，腹膜后气泡影或呈花斑状的积气者12例，占28.57%；膈下有游离气体20例，占47.62%。

1.3 损伤原因

开放性损伤22例(刀刺伤20例，枪弹伤2例)，闭合性损伤20例(车祸伤12例，坠落伤6例，挤压伤2例)，医源性损伤2例(ER2CP内镜损伤2例)。

1.4 损伤部位及大小

损伤位于十二指肠第一段6例，第二段16例，第三段16例，第四段2例，多处损伤4例。十二指肠前壁损伤23例，后壁及侧壁损伤9例。

1.5 损伤程度

单纯十二指肠损伤18例，合并多脏器损伤26例。2个脏器损伤者14例，3个脏器损伤者6例，4个脏器损伤者4例。其中合并肝破裂6例，胰腺损伤6例，胃破裂4例，小肠破裂4例，脾破裂2例，胆总管损伤2例，下腔静脉破裂2例。

1.6 手术方式

十二指肠单纯缝合和(或)造瘘术18例，十二指肠-空肠Rouxen-Y型吻合术10例，十二指肠憩室化手术6例，胰十二指肠切除术6例。十二指肠端端吻合术4例。

2 结果

本组44例中仅有12例术前确诊或疑诊本病，除术中损伤2例外术前误诊率高达72.73%。44例患者治愈34例，治愈率77.27%；术后出现并发症10例，占22.73%。其中十二指肠瘘4例，十二指肠吻合口狭窄2例，腹腔感染2例，精神异常2例。死亡6例，占13.64%。

3 讨论

由于十二指肠解剖位置深在，毗邻关系复杂，又是多种消化液和食物的共同通道，损伤类型也不尽相同，手术方法多样。因此，采用何种手术方式，一般需依据受损部位、大小和损伤后修复时间来决定，以不影响其正常生理功能、减少并发症为目的。无论采取何种术式，有效的十二指肠减压都非常重要[2]。

3.1 十二指肠单纯缝合和(或)造瘘术

适用于损伤口小于1.5cm、时间短于24h，局部无严重感染，无胆管及胰头部损伤，修复后不引起十二指肠狭窄。本组应用18例，18例修补裂口后均将胃管插入十二指肠内减压。其中发生肠漏4例，吻合口狭窄、腹腔感染各2例，痊愈14例。术后并发症发生率及病死率均较高。

3.2 十二指肠对端吻合术

原则上适用于十二指肠第二、三、四段损伤，损伤口超过肠管周长2/3以上，时间短于24h者。本组应用4例均位于十二指肠第三段横断，并做十二指肠造瘘。创面整齐，游离断端后，将肠管移至肠系膜上动、静脉的前方行对断吻合，效果较好。十二指肠对端吻合术，在损伤创面整齐、断端无缺损、游离断端后无缺血表现，对端吻合术后才不会发生吻合口瘘和狭窄。

3.3 十二指肠-空肠Rouxen-Y型吻合术

在国外十二指肠空肠Rouxen-Y吻合[3]已广泛应用于十二指肠损伤达环肠周壁75%的病例，尤其是靠近十二指肠乳头或合并乳头、胆管损伤者应使用该术式。该手术方法的优点较多。另外，空肠与十二指肠吻合后吻合口无张力，空肠血运良好，浆膜有封闭内脏穿孔的能力，容易愈合。吻合口支撑引流管可把十二指肠内消化液引出，同时降低肠内压力，有利于十二指肠损伤处的愈合，不易发生瘘。此外，上提空肠可同时与损伤胆管吻合，可引流胆汁，也可作为今后消化液和食糜的通道。本术式不仅适用于十二指肠各段的简单及复杂损伤，也适用于十二指肠各段损伤超过24h、无特别严重的局部感染存在者。本组应用10例，2例术后发生肠瘘，经保守治疗而愈，余无明显并发症，恢复良好，优于其他各组。

3.4 十二指肠憩室化手术

将严重损伤的十二指肠与胃肠道隔离，成为一个旷置的憩室，使胃肠道内容不再通过十二指肠，使损伤的十二指肠处于一个低压和相对静止的状态，以利于创伤的愈合。可用于严重的十二指肠和(或) 胰腺复合伤，适用于第一段和第二段上部损伤，损伤口超过肠管周长2/3以上，但损伤距十二指肠乳头小于1.5cm者，不适宜应用，因此时关闭残端困难，勉强关闭有可能伤及胆管或胰管，有术后引起严重并发症的危险。本组6例患者采用该术式，4例痊愈，4例因合并胰腺损伤，术后出现瘘，死于腹腔感染。

3.5 胰十二指肠切除术

适用于严重十二指肠广泛损伤，周围的组织缺损，累及胰头、胆总管十二指肠的联合伤。不能再用其他方法解决时，是不得已而采用的一种手术方式，由于该术式切除正常组织多、手术时间长、并发症多，故较少采用。选择该术式时，患者常合并有全身其他组织器官的严重损伤，病情多危重，术后病死率高。本组应用6例，术后3例因伤情太重而死亡。

总之，十二指肠损伤后术式选择，以十二指肠-空肠Rouxen-Y型吻合术式效果较好，并发症较少，其次为十二指肠憩室化手术。由于十二指肠对端吻合术适应范围较小，而十二指肠单纯缝合和(或)造瘘术，虽然本组并发症较多，但对于很小的损伤，由于其操作简单，仍有其应用价值。因此，无论采用何种术式，损伤肠管肠腔内彻底的减压十分重要，能防止损伤肠管不受消化液干扰、促进肠壁愈合。另外，术后积极治疗合并伤、强有力的抗感染治疗、加强全身营养支持、抑制分泌、保持各种管道通畅，是确保十二指肠损伤处术后Ⅰ期愈合的重要条件。

[1]郑凯,王成友,曾伟涛,等.十二指肠损伤的术式选择[J].中华普通外科杂志,1999,8(4):276.

[2]刘志民,冯延昌,杨维检,等.十二指肠损伤手术方式的选择及结果评价(附549例临床分析)[J].中国实用外科杂志,2000,20(12):759.

[3]高志清,杜建军.空肠十二指肠吻合治疗十二指肠损伤疗效分析[J].中国实用外科杂志,1999,19(6):355.