10起精神科护士发药差错原因分析与防范对策

黄小燕

药物治疗是临床护理工作的重要环节。给药差错已经成为一个全球性的问题，它在护理差错中占有较大的比例[1]。对于护士来说，安全正确给药是护理工作中常规而又极其重要的职责，而错误给药会给患者带来不良后果，甚至死亡[2]。由于精神病人的特殊性—受精神症状支配及服用抗精神病药和镇静类药物，精神科护士作为药物治疗的直接执行和观察者，在整个过程中始终处于第一线。在临床实践中由于各种原因造成精神病人给药错误，给病人造成一定的伤害，严重的造成患者组织器官损伤导致功能障碍，甚至死亡，从而引起各种医疗纠纷。因此，如何采取有效防范措施，把给药错误降到最低限度，是护理工作者要探讨的课题。现对我院精神科2008年～2009年发药差错10例进行回顾性分析。

1 护士给药错误资料分析

1.1 发生科室 女病科发生3起，康复科发生3起，男病科发生2起，心理科发生2起，其中瞒报2起。

1.2 发生责任者 见习期护士1人，护士4人，护师3人，主管护师3人。

2 发药差错原因分析

2.1 发药时不严格执行查对制度 “三查七对”制度是避免护理缺陷的有效法宝[3]。有些护士不重视查对制度，由于精神病人的特殊性，自制力缺失-否认有病，由精神症状支配，认为别人害他或自己不是这个名字等，拒绝治疗，依从性差，如果护士责任心不强，在执行治疗的过程中不认真查对病人名字和面貌容易造成发错药物。

2.2 发药流程出现问题 从责任人中发现各级护理人员发生差错比例相差不大，由此可见，各科发药流程有问题，只重视给药前核对，而忽视给药时和给药后核对，造成发错药物。护理部和护士长没有注意到流程中的漏洞，以致发药差错连续发生，2009年共发生8起。

2.3 护理人员缺乏工作责任心 护理人员情绪有波动，发药时注意力不集中；发药时，病人多，工作忙乱，赶时间；休息后上班或轮换科室对病人不熟悉；发药时凭印象而导致发药差错发生。

3 防范措施

3.1 护理人员对精神病人的特殊性必须有充分的认识。由于精神病人的特殊性，自知力缺失—否认有病，由精神症状支配—认为别人害他或认为自己不是这个名字等，拒绝治疗，依从性差，对此，护理人员要加强责任心，关心病人，多和病人沟通，熟悉病人病情，熟悉病人用药，熟悉病人面貌。

3.2 认真落实查对制度，规范发药流程。我院护理部要求各科室认真落实查对制度，规范发药流程，要求发药护士发药到病人手上之前必须反问式核对病人名字，辨认面貌，核对病人腕带，杜绝发药差错的发生。

3.3 病人发生误服药物后，当班护士马上启动不良事件报告程序，积极抢救病人，把危险和损失降到最低限度。我院发生两起发错药瞒报事件，其性质严重。因此，要鼓励护理人员积极上报不良事件，共同查找安全隐患，杜绝发药差错的发生。

总之，面对精神病人的特殊性，在临床工作中护士必须有良好的职业道德，爱岗敬业，认真落实查对制度和操作规程。全面提高护士的整体素质，强化法律意识，转变观念，切实做到以病人为中心，消除各种护理隐患，才能减少和避免发药差错的发生，保证护理安全。

[1]蒋华,刘义兰,刘涛,等.护士上报给药差错的障碍与对策[J].中华护理杂志,2009,44(4):315.

[2]高玉华,李春厚.应用给药差错评价量表对护理给药差错实施量化管理[J].中国医院,2002,6(4):51-53.

[3]裘秀菊.36例护理缺陷原因分析及防范措施[J].中国护理管理,2007,7(9):62.