外伤性小肠破裂65例诊治体会

杨正有 蒙立琼

外伤性肠破裂在腹部外伤中十分常见，因小肠占据中、下腹大部分空间，相对表浅，又无骨骼保护，故腹部穿透伤或闭合伤时都容易受累。如何及时诊断和有效治疗，挽救患者生命，防止和减少并发症是急需探讨的话题。现将我院2005年1月～2010年1月共收治外伤性小肠破裂65例患者的临床资料进行系统性回顾分析，总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组病例共65例，其中闭合性外伤者45例，开放性外伤者21例。男性52例，女性13例，年龄17～65岁，平均年龄42.5岁。单纯性小肠破裂者23例，伴有脾脏破裂者35例，伴肝破裂者13例，伴有胰腺受损者5例，伴胃破裂者7例，伴有肾脏受损者2例，伴有膀胱破裂者1例，伴有膈肌穿孔者1例，伴结直肠破裂者4例。其中5例患者伴2种以上脏器的损伤。

1.2 方法 所有患者均入院后完善相关检查，术前明确诊断有小肠破裂者49例，余16例诊断虽不明确有小肠破裂，但均符合剖腹探查的指征。所有患者均予以急诊手术，术中明确诊断存在小肠破裂。根据小肠破裂的情况和患者的综合病情分析，采取合适的手术。手术方式有简单修补、部分小肠切除吻合，有1例患者先予以先造瘘术，II期行吻合术。术前予以抗休克、控制感染治疗，术中术后继续加强抗感染和支持治疗。

2 结果

所有患者均采取了手术治疗，其中行简单修补术者为47例，部分小肠切除加吻合术者为17例，先行造瘘术，再II期行吻合术者1例。所有65例病例中，54例术后未出现并发症，6例出现切口感染，2例出现腹腔脓肿，2例因严重感染而死亡。

3 讨论

小肠因在腹腔内分布广、容积大，故受伤机会会比较多。开发性伤可发生于任何部位且常为多发，有人统计，枪弹引起的小肠穿孔每例平均有5处以上。闭合性伤的好发部位则按其机制的不同而异。暴力直接撞击腹部中央时，小肠中段易被挤压于脊柱上而破裂。当暴力突然施加于充满液体的小肠或爆震引起的腔内压力剧增时，也容易在这些部位发生破裂甚至断裂。有腹壁疝的患者，钝性伤时发生小肠破裂的机会比较大。

小肠破裂后可在早期出现明显的腹膜炎体征，故诊断并不困难。小肠破裂后有时无气腹症表现。对于部分闭合性腹部损伤病人肠管裂口较小、肠壁收缩、肠黏膜外翻、肠内物堵塞或渗出较少、大网膜覆盖等因素使肠管裂口迅速封闭，致使临床表现不典型。远端小肠破裂时，由于内容物化学刺激较小，症状发展缓慢，可能造成诊断延迟。对于伴有骨盆、脊柱损伤者，其本身的疼痛可能掩盖肠破裂的表现，致使出现漏诊。故我们在诊断过程中需注意以下内容(1)详细询问受伤史：包括受伤部位、暴力性质、大小、方向等，以及伤后的发展过程。(2)仔细体检：对腹部体征如压痛部位、范围、移动性浊音、肝浊音界变化，肠鸣音变化均应逐一检查，不能明确诊断时应反复检查，注意动态变化。(3)腹部穿刺或灌洗：该法是早期正确诊断的重要手段，正确的腹腔穿刺和反复、多部位穿刺是提高穿刺阳性率的关键[1]。(4)腹部X线、CT等影像学检查：一旦发现膈下游离气体，诊断基本成立。同时可评判有无其他空腔或实质性脏器受损。

小肠破裂一旦诊断明确，应立即予以手术[2]。手术时对整个小肠和系膜需进行仔细的探查，系膜血肿即使不大，也应打开检查以免遗漏小的穿孔边缘整齐的断裂，可用丝线横向两层内翻缝合。边缘组织有血运障碍者应清除，证实创缘有良好血运后再缝合。有以下情况者应做肠切除：①缺损过大或长的纵形裂伤，直接缝合预计会引起肠腔狭窄；②多处破裂集中在一段小肠；③肠管严重挫伤、血运障碍；④肠管内或系膜缘有大血肿；⑤系膜严重挫伤或断裂；或系膜与肠管撕脱导致的血运障碍。系膜上的裂孔也应缝合，防止发生内疝。手术中误伤了小肠需即时修补，多无不良后果。在行小肠切除时，应广泛切除而导致术后断肠综合症的发生。

临床上以小肠破裂伴有其他实质或空腔脏器受损或破裂并存，在手术前需综合评估患者的严重程度和病情的发展转归[3]。根据病情需要，及时予以抗休克治疗，维持生命体征的稳定。术中手术方式和先后顺序，以对生命威胁最大的因素优先为原则，首先要解决出血的问题，然后再考虑脏器的受损修补或切除。对于全身情况较差，不能耐受多脏器手术的患者，可分期进行。术后加强抗感染治疗和必要的支持治疗，增强抵抗力，减少并发症。所以围手术期的积极治疗也是保证手术成功的关键。若术后腹腔仍有脓肿，多系感染控制不佳引起，必要时仍需剖腹探查，确保无小的瘘口，并清除残留的感染灶。

[1]刘建军.腹腔穿刺术在肠破裂诊治中的应用[J].河北医药,2007,8:845.

[2]王兆刚,陈颢,闫东红.手术治疗创伤性肠破裂158例[J].河南外科学杂志,2007,(6):41-42.

[3]王福贻,丁维宝,刘光生,等.闭合性外伤性肠破裂的诊断与治疗(附189例报告)[J].中国普通外科杂志,2000,5:460-461.