支气管动脉介入灌注栓塞治疗中晚期肺癌疗效分析

邱春丽 赵文轩 代引海

肺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，近年来肺癌的发病率和死亡率都有明显增高。肺癌患者经皮股动脉穿刺行支气管动脉灌注化疗术（BA I）是治疗肺癌的一种新方法[1]。我院自2005年5月～2009年2月，我们采用选择性支气管动脉插管，局部灌注化疗药物，治疗中晚期原发性支气管肺癌，取得了很好的治疗效果。本文对35例原发性支气管肺癌插管灌注化疗进行分析，着重介绍插管技术、肺癌的血供及支气管动脉解剖以及经支气管动脉灌注栓塞化疗后疗效的观察。

1 一般资料

35例患者中男性28例，女性7例，年龄42岁～73岁，平均年龄59岁。右肺24例，左肺11例；周围型5例，中心型30例。所有病历均经纤维支气管镜、肺穿刺或颈部淋巴结活检病理证实，其中鳞癌22例，腺癌12例,腺鳞癌1例。每例均依Seld inger氏法插管行支气管动脉造影（BAG）和灌注治疗（BA L）。灌注用药：顺铂（CDDP），阿霉素（ADM）或表阿霉素（EPI），环磷酰胺（CTX），健择，长春瑞滨，紫杉醇等。35例患者共治疗76次。每例患者治疗2～4次，每两次间隔28d～30d。鳞癌癌组织向管内生长，故早期即可引起管腔狭窄，导致阻塞性肺炎和肺不张，每治疗一次前均复查胸片，若肿瘤较大，伴有阻塞性肺炎、肺不张及肿瘤内有空洞者追加灌注先锋霉素V或其他抗菌素，个别患者给予免疫调节剂白介素-Ⅱ。

2 介入技术

采用Seld in gers技术经皮穿刺股动脉插管，由于支气管动脉开口于胸主动脉上的解剖变异较大，支气管动脉管径较细1 mm～2mm，一般选用前端弯曲形状为Cob ra（眼镜蛇导管）Head hunter(猎人头导管)或胃左动脉导管，导管直径5F～6 F导管前端一段逐渐缩细。若肿瘤位于右侧，一般选用Cob ra或Headhunter，左侧选用胃左动脉导管较容易进入支气管动脉。造影剂选用泛影葡安或碘海醇。一般将浓度稀释至40%以下，有利于减少脊髓损伤的可能性。

2.1 设备

飞利浦1250大型数字减影血管造影机，同时选用穿刺针、导丝、导管、导管鞘等血管造影器械，一般选用5F～6F端孔导管，导管前端逐渐缩细。

2.2 支气管动脉灌化疗常用药物及常用剂量[2]

顺铂（CDDP）100m g-200m g，阿霉素（A DM）40-50m g，表阿霉素（EPI）60-80m g，环磷酰胺（CTX）1.0-1.2，健择1200，长春瑞滨30-40m g，紫杉醇180-210m g。5-氟脲嘧啶1000m g。根据肿瘤病理分型，一般选用上述药物中的两种或叁种药物联合灌注化疗。

2.3 方法步骤

经股动脉穿刺置入导管，在相当于T5～T6椎体高度（支气管分叉）处的主动脉侧壁上寻找支气管动脉，右支气管动脉一般位于主动脉右侧壁，一般1-3支血管；左支气管动脉一般位于主动脉左或左前侧壁，一般1-2支血管。然后进行选择性支气管动脉造影。确定瘤体供血支气管动脉，造影确认无脊髓动脉共干后，固定导管。通过导管灌化疗药物，一般将每一种化疗药物用40m l～80m l0.9%生理盐水或葡萄糖稀释。然后通过导管缓慢进行局部药物灌注，如供瘤血管与肋间动脉，脊髓动脉无共干，透视下注入阿霉素-碘化油混悬液进行栓塞，出血患者可加用PV I颗粒或明胶海绵颗粒进行栓塞，闭塞瘤体供血动脉，达到止血目的，起到“饿死”肿瘤的效果[3]。药物灌注过程中要注意患者反应及肢体功能状况。如果患者出现一侧肢体疼痛、麻木，应立即停止用药。如果患者有阻塞性肺炎，则可以通过导管灌注适量的抗菌素；

2.4 术后处理

生理盐水冲管后拔出导管，穿刺点局部压迫10m in～20m in，弹力绷带加压包扎卧床观察24h，由于多数恶性肿瘤患者血液处于高凝状态。癌细胞可促进血小板聚集和激活,血小板功能异常是静脉血栓形成的高危因素，制动及局部压迫可导致血流速度减慢,血液黏滞度增加。一般术后不用止血药，术后24小时解除绷带，建议患者下床活动。术后水化和给予利尿剂，有利于造影剂和化疗药物的排泄，减轻患者全身的毒副作用。

3 结果

本组原发性肺癌的血管造影中，无1例失败，24例右肺癌全由右支气管动脉供血；11例左肺癌由左支气管动脉供血9例，左右支气管共干2例。右支气管动脉多与3、4肋间动脉共干。其中1例右肺癌患者右支气管供血动脉与脊髓动脉共干，选用微导管超选供瘤动脉，避过脊髓动脉进行药物灌注。造影片上主要表现为支气管动脉增粗，分支增多，肿瘤血管粗细不均扭曲、移位、并可见肿瘤侵蚀血管形成官腔狭窄、僵直、不规则或截断现象。

35例患者中插管化疗次数不等，少者1次，多者可达4次。做选择性支气管动脉灌注抗癌药物76次，根据治疗前后胸片复查，病灶完全消失者6例，病灶缩小24例，无变化者5例。治疗后多数患者有乏力、食欲减退、恶心呕吐，3～5天后症状消失者约60%。文献有报道其他并发症如：脊髓损害，肋间皮肤青紫。但本组病例中脊髓损害未发生，但有一例患者出现肋间皮肤青紫。

4 讨论

4.1 笔者对不能手术切除的中晚期肺癌采用BA I加用SBA I，取得比单一化疗治疗方式更好的疗效，与文献报道相符[4]。化疗药物对恶性肿瘤的疗效除与药物的药理作用和肿瘤对药物的敏感性有关外，亦与病灶局部的药物浓度与病灶的接触时间长短有关，而药物的毒副反应常与外周血药浓度成正比。动脉内药物灌注（TA I）是将药物直接注入靶血管，药物分布量不受血流分布的影响，肿瘤组织内的药物浓度能比外周血高数十倍，另外，TA I尚可减少药物与血浆蛋白的结合，避免了静脉内给药引起的具有生物活性的自由药物量减少，从而提高药效，减少毒副反应。原发性肺癌主要由支气管动脉供血、给予供血动脉灌注时靶器官的药物浓度高，再者随血液循环进入血液的药物可再次进入瘤体，对肿瘤形成“二次打击”作用[4]。

由于抗癌药键泽、顺铂静脉给药时，在肝、肾、脑、心脏中迅速失去活性，而局部动脉灌注化疗时，约2/3的药物在靶器官内，有1/3的药物在全身其他部位[5]，故BA I加用SBA IE综合治疗疗效好、毒副反应较轻。笔者还观察到，介入治疗对中央型肺癌的疗效显著高于周围型肺癌，其原因可能是前者由支气管动脉供血，后者由支气管动脉和肺动脉双重供血。我们认为，对于中央型肺癌宜行经支气管动脉灌注化疗及栓塞术。

总的来说，肺癌的介入治疗在近几年有了较大的进步，其在肺癌治疗中的地位也越来越受到重视。应该指出，支气管动脉灌注加栓塞治疗是治疗中晚期肺癌的重要手段之一，它可以有效地提高肿瘤局部的药物浓度，具有疗效好、毒副反应轻、能延长生存期、提高生活质量等优点，对已失去手术机会或虽有手术机会但无手术条件的中晚期肺癌患者，作为可选择的有效治疗手段。根据肺癌肿瘤血管的主体构筑，对富血供的晚期肺癌病例，单纯实施支气管动脉介入治疗，近期疗效理想，但远期效果较差，可能是因为肿瘤外周部位由肺动脉供血区的残留癌细胞仍会继续生长；对于缺乏血供的病例，如何进一步提高肿瘤内药物的浓度，同时不增加血循环中药物浓度，减少全身不良反应，这有待临床进一步探讨和研究。

4.2 提高支气管动脉的成功率和避免严重的并发症产生。国人支气管动脉开口T5和1/3至T6～T7椎间隙水平见的降主动脉者占82%，约50%的病例支气管动脉开口于第5胸椎椎本上缘至第6胸椎椎体下范围内，个别开口于主动脉水平或第6胸椎椎体水平以下。作者采用5F或6FCob ra导管在主支气管和降主动脉相交处水平上下寻找支气管动脉，多可成功。

本组病例未出现截瘫这一严重的并发症。6例患者术后半个月出现脱发（化疗药物副作用所致），2例患者术间出现肋神经痛（肋间动脉痉所致），由于及时给予扩血管的药物，激素等处理使局部皮肤未出现片状青紫。35例患者术中及术后均静脉应用8m g恩丹西酮，这样，减轻和避免了因大剂量应用化疗药物产生不良的反应。

中晚期肺癌的支气管动脉灌注栓塞化疗术，对于不能手术治疗的肺癌患者，是直接最有效的一种治疗方法，我们通过对35例患者进行76次的介入治疗，其有效率达到80%，采取这种治疗方法，不但延长了患者的生存时间，减轻了患者的痛苦，同时也提供了肺癌治疗的新方法。由于小细胞肺癌是一全身性疾病，早期极有可能发生脑、骨、肺内等转移，目前未考虑介入治疗。

[1]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学，第3版.［M］北京：中国协和医科大学出版社，2002，626-627.

[2]周际昌.实用肿瘤内科学，第2版.［M］北京：人民卫生出版社，2003，47.

[3]孙燕.内科肿瘤学.［M］北京：人民卫生出版社，2001，650-657.

[4]李涛，李茂进，胡红耀，等.中央型肺癌介入化疗加栓塞的疗效分析[J].中华放射学杂志，2001，35(9)：693695.

[5]顾建平，何旭，陈亮，等.超选择性支气管动脉栓塞化疗治疗肺癌[J].中华放射学杂志，2003，37（10）：908911.