动脉穿刺致假性动脉瘤原因及治疗对策探讨

李长海 张希全

假性动脉瘤(pseudoaneu ry sm，PSA)是指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被动脉邻近的组织包裹而形成血肿，形成包裹性瘤腔。瘤壁由血栓机化物及结缔组织组成。瘤体常位于受损血管旁并与之相通。它是一种不稳定性病变，形成后即不可能自行愈合，可引起严重的并发症。连续不断扩张的瘤体会压迫周围的组织器官，引起相应的功能障碍和继发感染。本文总结本院介入诊疗中心2009年10月～2010年5月525例直接穿刺动脉导致的4例假性动脉瘤的病例，分析其原因及治疗体会。

1 临床资料

4例患者均为男性，年龄最小者41岁，最大者82岁。1例肾动脉狭窄所致高血压患者，2例下肢动脉闭塞患者，1例锁骨下动脉盗血综合征患者。其中1例穿刺肱动脉发生肱动脉假性动脉瘤，3例穿刺股动脉发生股动脉假性动脉瘤。525例病例均在穿刺完成后常规压迫5-15分钟，松手后穿刺部位不再出血为止。用弹力绷带呈8字形包扎，24小时后拆除，沙袋常规压迫4-6小时。嘱患者4-6小时内患肢制动，6小时后可轻微活动。4例病例均在穿刺72小时后发现穿刺部位出现波动性包块，行彩超检查诊断为假性动脉瘤。发生肱动脉假性动脉瘤患者出现右手食指麻木现象。其余3例未发现明显神经受压指征。在治疗上1例患者行外科修补后治愈，3例患者行压迫治疗后假性动脉瘤消失。

2 动脉瘤原因

假性动脉瘤形成原因复杂，不仅与医务工作者的技术水平有关，还与患者的依从性及血管条件密切相关。假性动脉瘤形成的原因可从以下几方面进行探讨。

2.1 穿刺技术欠规范 穿刺点过低，反复穿刺损伤血管壁等均容易形成假性动脉瘤。因为由于解剖关系，股浅动脉缺乏骨性支持，术后压迫止血困难。再就是股浅动脉管径小于股动脉，误穿后其穿刺孔与血管周长之比率大，故损伤较大[1]。反复穿刺致动脉壁损伤，血管愈合慢，容易出现血液外渗，导致假性动脉瘤的形成。所以选择合适的穿刺部位和进针点尤为重要,一般选择部位表浅，搏动明显的血管进行穿刺,若患者因紧张引起血管痉挛,可静脉推注山莨菪碱缓解。穿刺时注意穿刺的深度和角度，一般与皮肤45度角度刺入皮下,不可用力过猛,防止穿透血管并避免在弯曲部位穿刺,进针原则上宁浅勿深,见鲜红色血液呈喷射状涌出即可。

2.2 压迫因素 术后压迫止血不彻底，如拔针后压迫时间短，压迫过程用力不匀，频繁的松手观察压迫效果，绷带过松及位置不正确等均会导致假性动脉瘤。一般情况下，沙袋压迫时间为6-12小时。若大量使用抗凝剂，高龄患者、糖尿病、高血压患者，伤口处愈合慢，沙袋压迫时间可延长至12-24小时。如果沙袋压迫时间过短，由于重力作用可导致穿刺口出血，从而导致假性动脉瘤的发生。

2.3 高龄患者 由于老年患者皮肤弹性差，当患者下床活动时，由于重力作用使结痂部位皮肤下垂，造成局部出血，从而导致假性动脉瘤的发生。

2.4 患者存在着基础病

2.4.1 高血压 高血压患者血压未控制理想时，血管张力高，针眼处愈合不好，下床活动时就有可能导致假性动脉瘤的发生。我院出现的4例假性动脉瘤患者，有一例因肾动脉狭窄出现高血压。药物控制较差，血压一般维持在180/110mm H g左右，这可能是导致假性动脉瘤的重要原因。

2.4.2 糖尿病 由于高血糖可损害血管内皮，损害中层动脉，使血管硬化。当血管损伤时，伤口处愈合较慢，由于过早下床活动，重力作用，使伤口结痂处脱落，从而导致假性动脉瘤的形成。

2.4.3 肥胖 体形肥胖者多为中老年人,皮下脂肪层厚,动脉粥样硬化者多,穿刺时动脉搏动不明显,给穿刺带来困难,压迫时又较难找准穿刺点,以致压迫不彻底,穿刺口闭合不完容易形成假性动脉瘤。

2.5 患者的依从性 患者的依从性至关重要。我们出现的4例假性动脉瘤患者，均是在禁动期间内，不遵从医嘱，私自下床活动，又因为自身凝血机制稍差，穿刺点出血所致假性动脉瘤。

2.6 术后抗凝药物的应用 因刚修复过的皮肤及动脉壁血痂不牢固，抗凝剂溶解血痂，使血管壁得不到修复而出血。特别是对血管病人，介入术后很多都必须长期抗凝治疗，最容易形成假性动脉瘤。我院4例假性动脉瘤患者，介入术后均进行过抗凝治疗，这也许是形成假性动脉瘤的原因之一。

3 治疗对策

假性动脉瘤一般不能自愈，并压迫周围软组织、血管、神经，引起疼痛及周围神经损伤，严重者瘤体自行破裂导致大出血。因此假性动脉瘤一旦确诊，应积极治疗。

3.1 手术治疗 一般认为，假性动脉瘤早期应手术治疗[2].对于破口较小且破口周血管壁组织无水肿及炎症时采用直接间断或连续缝合修补法。而破口较大,超过血管周径者可采用聚四氟乙烯人造血管片修补法,可避免修补处局部狭窄。对于管径较小的动脉,如肱、尺、桡动脉等处病变,应尽量行端端吻合术,以免修补术后狭窄影响远端血供。对于破口较大且破口周围血管组织水肿、脆弱者,必须行自体静脉或人造血管移植术。而对某些局部感染严重或瘤体位于非区域主要动脉如颈外动脉、尺、桡动脉、足背动脉等的病例,可采用近端动脉结扎术[3]。

3.2 近年来，很多学者在研究瘤腔内注射凝血酶的方法来治疗假性动脉瘤。早在1986年，COPE等[4]在瘤腔内注射凝血酶的方法治疗4例动脉瘤,全部成功,但未引起人们的注意。2000年Sack ett等[5]在27例假性动脉瘤患者的瘤体内注入凝血酶进行治疗,成功率达90%，明显高于单纯超声引导下的压迫治疗,且瘤腔内血栓形成时间短,成功率高。近来国内也陆续有用凝血酶腔内注射治疗假性动脉瘤成功的报道。如朱虎章[6]等对三例穿刺透析出现假性动脉瘤患者在瘤体内注射凝血酶500u均一次成功。

3.3 压迫止血 直接穿刺动脉后应该对穿刺点进行压迫止血以防治假性动脉瘤。按压时应该注意突出2个字，即“点”和“力”。点是指点的压迫，而不是面的压迫，2个指头(通常为中指和食指)的指端并拢,按压于血管进针点的近端，由于是斜角穿刺，皮肤进针点一般都在血管进针点远端,切忌压迫血管进针远端；力是指按压时的力度，轻重以指腹感到足背动脉减弱或消失为度，总共压迫20-30m in，按压后患肢制动24h。如果假性动脉瘤已经形成，也可以在穿刺点血肿上方1-2cm处用500m l盐水瓶例置，以瓶口为压迫点，瓶口下方垫2块无菌纱布，力量以使血流不再进入假腔，听诊无杂音，但股动脉血流不被阻断为宜， 即压迫时同侧足背动脉应能触及，按压时间60分钟，后以纱布覆盖，弹力绷带加压包扎砂袋压迫8小时，肢体制动24小时，24小时后，检查局部无搏动性包块及血管杂音消失则为成功[7]。

3.4 介入方法

随着介入技术的发展，有的学者也主张用弹簧圈栓塞或者是带膜支架腔内隔绝术等治疗假性动脉瘤。由于费用较高，一般是在对上述治疗无效的患者考虑使用。

4 小结

当血管完整性遭到破坏，出血则难以避免，再加上术者穿刺技术欠规范，压迫止血不够，患者年纪较大，存在着高血压、糖尿病等影响伤口愈合的基础病，再加上患者依从性较差，因此假性动脉瘤不可避免。给患者增加了经济负担和身体上的痛苦。如穿刺部位疼痛、肿块、大面积瘀斑、长时间卧床、止血及输血等。因此术者应加强穿刺技术及压迫技术的培训，术前应及时对患者进行教育沟通，术中术后合理应用抗凝药，术后要密切观察穿刺点，发现渗血、血肿及出血者，应及时妥善处理好为止，这样才能把假性动脉瘤的发生率降到最小。

[1]邵静波,季祥武,张爱元. 介入术后股动脉假性动脉瘤的处理[J],现代诊断与治疗,2006,17(2):108-109.

[2]Belli AM.Current treatment methods for post-catheter-izationg pseudoaneurysms[J],J Vasc Interv Rediol,2003,14(6):697.

[3]侯培勇,王奇,廖文勇,等.假性动脉瘤10例诊治体会[J],华夏医学,2004,17（1）:27-28.

[4]Cope C,Zeit R.Coagulation of aneurysms by direct percutaneous thrombin injection.AJR Am J Roentagenol,1986,147(2):383-387.

[5]Sackett WR,Taylor SM,Coffey CB,etal.Ultrasound-guided thrombin injection of iatrogenic femoral pseudoaneurysm:a prospective analysis.Am surg,2000,66(10):937-942.

[6]朱虎章,董丽洁,丁明,等.肱动脉假性动脉瘤腔内注射凝血酶的研究[J],中国中西医结合肾病杂志,2004,5（12）:732.

[7]赵阳,何莉云,严金川.经股动脉途径行冠心病介入治疗并发假性动脉瘤的护理[J]，现代医药卫生,2008,24（23）:3545-3546.