双足跟部皮肤坏死转移皮瓣修复一例

王宏亮

1 临床资料

患者，男，55岁。因患胃癌行手术治疗，术后出现双足跟皮肤坏死，于胃癌根治术一月化疗一个疗程后转入我科。查体：一般情况较差，精神较差，有低蛋白血症及轻度贫血，左跟部可见约7cm×10cm大小皮肤坏死区中间有约3cm×3cm两处较深达跟腱及跟骨。右足跟部可见约3cm×7cm大小坏死区，中间有约3cm×4cm较深达跟腱，坏死界限清楚，无明显分泌物。入科以后积极给予营养支持，调整水电解质平衡，纠正低蛋白血症。于入科一周行皮瓣转移修复术。彻底清创后，左侧取左跟外侧动脉皮瓣约4cm×8cm顺行旋转覆盖创面，供区取同侧大腿全厚皮片游离植皮关闭创面，打包加压包扎。右侧取腓肠神经营养皮瓣约8cm×12cm旋转180度 覆盖跟部创面，供区取同侧大腿中厚皮片游离植皮关闭创面。手术过程顺利术后患者因胃癌及化疗，出现骨髓抑制，三系细胞明显降低，白细胞低至700，血小板低至14000，右侧皮瓣蒂部及左大腿取皮处出现血肿，右侧皮瓣近端淤血给予蒂部拆除一根缝线引流，解除压迫，恢复血供，通畅静脉回流。左大腿清除血肿，加压包扎，并给予预防感染，输血，输血小板及支持对症治疗，皮瓣及游离植皮均完全成活。供区伤口已愈合。三系细胞亦逐渐恢复至正常。出院已下地活动，无不适。

2 讨论

本例双足跟部皮肤坏死均需皮瓣修复，右侧坏死面积较大，过去修复困难，病程很长，致残率较高，近年来显微外科，解剖学发展迅速为这类创伤提供了很多办法，取得了很好的疗效，右足跟部需取小腿部逆行皮瓣修复，患者下肢无其他外伤，动脉均通畅，可选择皮瓣较多，取腓肠神经营养皮瓣具有以下优点[1]：腓肠神经营养皮瓣不损伤重要血管，对肢体远端供血几乎没有影响[2]。该皮瓣为多元性供血，有窝中间皮动(动脉)脉和穿动脉(胫后动脉肌皮支和腓动脉肌间隔皮支)，范围较广泛可达13.6cm×7cm左右，静脉回流为窝中间皮动(动脉)脉和穿动脉(胫后动脉肌皮支和腓动脉肌间隔皮支)伴行静脉及小隐静脉[3]。皮瓣厚薄，质地适宜[4]。逆行皮瓣常规需切断腓肠神经近端，会致足外侧感觉减退，我将腓肠神经仔细解剖分离后未切断,保留于原位，蒂部增宽约[3]皮瓣亦顺利成活，术后患者感觉无缺失。逆行皮瓣常出现静脉回流障碍，将蒂部皮肤切断(仅达皮下，以免损伤皮瓣血供)可减轻回流负担，也有利皮瓣旋转。左足应用跟外侧皮瓣，是一个临床应用较晚的皮瓣，是近年来解剖学迅速发展的产物，因其血供恒定，丰富(有4个血供来源包括跗外侧动脉，跟外侧动脉，腓动脉终末穿支，外踝前动脉)，已广泛应用于临床，皮瓣皮神经为足背外侧皮神经，转位后感觉恢复良好。皮质致密皮下脂肪较少不臃肿不滑动，耐压磨。血管口径较粗，可游离移植。

患者为胃癌术后，化疗一个疗程后，骨髓抑制，于术后一周出现三系细胞降低达危险程度，再次提醒我们术后观察及时处理重要性，如果右侧皮瓣蒂部出现血肿，未及时发现给予蒂部拆除一根缝线并引流，蒂部受压时间稍长，血供，静脉回流均受阻，必然会导致皮瓣坏死。三系细胞降低，白细胞低至700，血小板低至14000，如未采取果断有效措施，一旦发生感染或继发出血，将是致命的。

[1]靳高峰,左中男,于绍斌,等.皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2009.8:312-314.

[2]冯晓林,吕先俊,熊敏,等.带外踝穿支的腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤缺损[J].中华显微外科杂志.2009.8:316-317.

[3]林传松,杨爱勇,饶明亮,等.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复踝周软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2009.4:148-149.

[4]张发惠,郑和平.足外科临床解剖学[M].安徽:安徽科学技术出版社,2003:343-347,370-373.