22例小儿真菌性肺炎的临床研究

罗辉 伍建中

22例小儿真菌性肺炎的临床研究

罗辉 伍建中

目的 探讨小儿真菌性肺炎的临床资料经验。方法 回顾性分析我院收治的22例真菌性肺炎患儿的临床资料。结果 经过积极治疗，15例患者痊愈出院，好转5例，2例因多器官功能衰竭死亡。结论 真菌性肺炎临床症状不典型，在使用抗菌药物过程中，应严格掌握用药指征以减少真菌感染。

真菌；肺炎；小儿。

随着广谱抗生素，肾上腺皮质激素、细胞毒性药物、免疫抑制剂等药物以及机械通气的广泛使用，心脏手术及器官移植的逐渐普及，患儿深部真菌感染率逐年上升，同时真菌感染在病种和数量方面有不断增多的趋势[1-2]，我院2006年1月～2008年11月收治22例真菌性肺炎患儿，分析报告如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 22例真菌性肺炎患儿中，男12例，女10例，年龄30天～12.1岁，基础疾病情况：呼吸道感染11例、先心病术后5例、恶性肿瘤3例、肾病综合征2例、烧伤1例。抗生素使用情况：所有患儿均使用了二代以上的头孢菌素，其中有14例使用二联以上抗生素，全部患儿均在使用抗生素大于15天后确诊为真菌性肺炎，平均住院天数40天。

1.2 临床表现 16例患者有低热、咳嗽、气促、发绀，精神萎靡或烦躁不安等症状，7例有鹅口疮，3例年长儿咳出无色胶冻样痰液，偶带血丝。11例患者叩诊浊音，听诊呼吸音增强，少数患儿有管状呼吸音和中小水泡音。X线检查：点状阴影13例，少数患者并有大片实变灶，胸腔积液或心包积液4例。实验室检查：血常规示白细胞数轻度升高，以中性粒细胞增高为主；17例患儿咽拭子、痰液、粪便均查到真菌。

1.3 真菌性肺炎的诊断标准 按照卫生部颁发的《医院感染诊断标准》为依据，均符合医院感染性肺炎，所有确诊医院感染性真菌性肺炎患儿均为两次或两次以上痰培养大量真菌生长或纯真菌生长，并且痰涂片可见真菌孢子或菌丝(排除了痰培养中真菌与细菌混合感染者)，临床表现为肺炎的症状，使用强有力的广谱抗生素无效，换用抗真菌药物3～10d临床症状明显减轻或消失。

1.4 培养方法 采用低压吸引器接一次性吸痰管吸取下呼吸道分泌物，置无菌试管内，立即送实验室进行细菌培养和药敏测定。

2 治疗

所有患者给予相应的对症支持治疗和抗真菌治疗。轻者给口服酮康唑3～5mg／kg.d或氟康唑3～5mg／kg.d顿服，重者氟康唑3～6mg／kg.d静滴1／日，治疗最短7天，最长14天，并发细菌感染者联合相应敏感抗生素治疗。

3 结果

22例患儿中痊愈(临床症状消失，X线检查肺部病变吸收，消散，痰培养连续2次阴性)15例，好转(临床症状改善，X线检查肺部病变有吸收，痰涂片未找到菌丝、孢子)5例，死亡2例，直接死亡原因为多器官功能衰竭。

4 讨论

真菌性肺炎在儿科较少见。常继发于：①婴幼儿细菌性肺炎。②新生儿鹅口疮。③长期、滥用抗生素。④免疫抑制剂、肾上腺皮质激素应用者。⑤营养不良、长期腹泻。⑥原发或继发免疫缺陷病，其中又以抗生素的长期应用最为重要。真菌的种类以白色念珠菌最为常见，还有组织胞浆菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌、球孢子菌、芽生菌。此外，放线菌、新型隐球菌等少数几种真菌可以直接侵袭健康儿童发生肺部真菌感染，亦可经血行传播。由于真菌性肺炎临床表现无特异性的症状和体征，继发真菌性肺炎症状常被原发疾病掩盖，而痰培养真菌在小儿不易做到，所以早期诊断不容易。加上诊断标准不一致，故造成诊断的困难。

本组患儿以呼吸道感染为原发病居多，次为先心病术后，恶性肿瘤，肾病综合征等。所有病例均发生于一些原发病基础上，所以，原发疾病(特别性消耗必疾病)致机体免疫力下降为真菌感染的一个重要原因。真菌为一种条件致病菌。长期的广谱抗生素使用，导致菌群失调，给真菌生长酿造一个良好环境，本组患儿在原发疾病治疗期均使用抗生素，超过半数患儿使用过二联以上抗生素，部分患儿同时使用过肾上腺皮质激素，导致患儿免疫功能障碍，真菌容易侵入内脏而引起内脏深部真菌感染，

患儿临床上多表现各脏器功能紊乱，症状体征错综复杂，往往使医生误诊为病情恶化而加强抗生素的治疗，致真菌感染更难以控制。本组患儿痰培养或痰涂片结果示白色念珠菌主要的致病菌，与国内学者报告相似[4]。痰培养和痰涂片不失为一个早期诊断的敏感指标。一旦诊断明确，积极采取治疗措施，本研究患儿均给酮康唑或氟康唑口服或静滴治疗，疗效可靠，多数患儿7天以后症状体征得到控制好转，2例死亡与原发疾病较重导致多器官功能衰竭相关。

真菌性肺炎是一个令临床医生头痛而又值得重视的问题，小儿真菌性肺炎重在预防，临床工作应做到：(1)严禁滥用抗生素，特别是一些高级广谱抗生素是降低条件致病菌(包括真菌)感染的重要手段。(2)严格掌握肾上腺皮质激素的使用指征，(3)早期诊断，早期治疗，在临床上对一些婴幼儿，体质虚弱，慢性消耗性疾病或继发免疫缺陷，同时曾经使用大量抗生素或肾上腺皮质激素者，一旦出现症状体征，早期考虑真菌性肺炎，给予抗真菌药物治疗，(4)加强营养支持治疗，应尽量给予高蛋白，高脂肪、低碳水化合物饮食，给予足够热量，对进食少者可静脉补充氨基酸，脂肪乳剂，低蛋白血症可以静滴白蛋白，丙种球蛋白，以增进机体抵抗力，取得良好的治疗效果。

因此为预防真菌感染，在临床使用抗菌药物过程中，应严格掌握抗菌药物的使用指征，避免长时间使用广谱抗菌药物或多种抗菌药物联合应用。在感染控制后，应尽快停用抗菌药物，尤其是第三代头孢菌素、碳青酶烯类广谱抗菌药物，最好使用不超过1周。

[1]Sarva ST,Manjunath SK,Baldwin HS,et al.Lung scedosporiosis in human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome[J].Am J Med Sci,2010,339(3):300-303.

[2]Brown GD.How fungi have shaped our understanding of mammalian immunology[J].Cell Host Microbe,2010,21:7(1):9-11.

[3]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准[S].2001.

[4]钱小顺,朱元珏,许文兵,等.127例肺部真菌感染的临床分析[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(7):417-418.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.074

422100 湖南省邵阳县人民医院 (罗辉 伍建中)