重症胰腺炎手术治疗分析

车彦鹏 宋文卿 梁世博

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床常见危重急腹症之一，通常发病急，病情复杂，常可合并多器官损伤，病死率较高[1]。我院2005年12月～2010年1月对40例急性重症胰腺炎患者采用手术治疗，临床疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院 2005年12月～2010年1月急性重症胰腺炎患者40例，诊断均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组确定的重症胰腺炎急性胰腺炎临床诊断及分类标准。年龄25～69岁，平均年龄(43.7±9.5)岁。其中合并有胆源性疾病的22例，合并高脂血症的6例，酒精性胰腺炎8例，外伤导致的胰腺炎2例，无明显诱因的2例。发病至入院的时间为8～48h，平均18h。

1.2 临床表现及辅助检查 患者表现为骤发的上腹剧痛，同时伴有恶心、呕吐，中上腹表现为压痛，腹肌紧张和反跳痛。体温＞38℃，白细胞计数＞15.0×109/L共23例，血淀粉酶＞2500U/L，腹水淀粉酶＞3000U/L，血糖＞9.7mmol/L，血钙＜2.0mmol/L。所有患者均有CT结果，CT评分D级者29例，E级者11例。Ranson评分平均4.2分。

1.3 治疗方法 主要术式为简单的引流手术，清除坏死胰腺组织和胰周的坏死炎性组织，腹腔清洗，于胰周和下腹腔放置引流管进行术后持续性灌洗。术后继续内科治疗，防治并发症，注意腹腔引流管通畅引流及灌洗，保持患者呼吸道通畅，保持半卧位，加强营养支持。

2 结果

本组病例中，死亡4例，其余均治愈，治愈率为90.0%。术后并发胰腺脑病的3例，心肺功能不全8例，切口裂开1例，对以上病例给予内科等治疗，无病例死亡，均痊愈。

3 讨论

重症胰腺炎的致死率是相当高的，即使能够恰当治疗，也有超过40%的死亡率[2]，本病手术时机的把握是很重要的，疾病爆发超过72h手术治疗会明显增加死亡率[3]，对于胰腺广泛坏死，或者

有大量胰腺外脂肪坏死，特别是伴有二重感染的病人，需立即手术。重症胰腺炎会引起腹内高压，即压力超过15mmHg，腹内高压会对器官产生不利影响，减少器官的血流灌注，引起血流动力学不稳定[4]。同时胰腺和腹膜后炎症、麻痹性肠梗阻、胰周积液及第三空间的损失都可以提高腹腔内压力。解除腹内过高的压力能够预防疾病的恶化[5]。手术的原则是：尽量保存有活力的胰腺组织，要尽量清除胰腺和胰外坏死组织，又要尽量减少手术中和术后出血，要保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度的排出和引流。清除胰腺坏死组织的主要步骤为：切开胃结石韧带，进入小网膜囊，显露胰腺各区段，对胰腺坏死组织由浅入深的清除。轻柔地将坏死组织松动去除。操作时，如果坏死分界不清或剥离过深容易出现剥离面，出现胰腺血管破裂出血，坏死组织清除后，放引流，术后保持引流通畅。当无坏死残留及胰瘘存在时，拔出引流。有的病人在坏死组织清除引流后，可能还有残留坏死病灶和脓肿，这就要再次手术清创，大量冲洗后，放置引流管冲洗管。总之，重症急性胰腺炎是局部病变导致全身性生理的紊乱性疾病，同时还存在着局部的并发症，因此局部手术治疗是不容忽视的治疗方法。胰腺坏死感染的主要手术方式为胰腺坏死组织清除术，在无明显感染坏死的情况下，争取早期引流，以降低腹腔内压、减少毒素吸收和炎症介质的释放，但必须密切观察有无腹腔感染的征象。对胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，应立即手术，防止胰腺向出血坏死演变。

[1]Bakker OJ,Van SHC,Besselink MG,et al. Prevention,detection,and management of infected necrosis in severe acute pancreatitis[J].Curr Gastroenterol Rep,2009,11(2):104-110.

[2]Tenner S,Banks PA.Acute pancreatitis:nonsurgical management[J].World J Surg,1997,21(1):143-148.

[3]YANG Dong-jie,HE Yu-long,CAI Shi-rong, et al.Early operation for fulminant acute pancreatitis:a possible way to decrease mortality[J].Chinese Medical Journal,2009,122(13):1492-1494.

[4]Hunter JD,Damani Z.Intra abdominal hypertension and bdominal compartment syndrome[J]. Anaesthesia,2004,59(9):899-907.

[5]Mao EQ,Tang YQ,Fei J,et al.Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage[J].Chin Med J,2009,122:169-173.