雷米芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在老年腹腔镜胆囊切除术的应用

李小锋 王霞 陈星 刘茂

腹腔镜胆囊切除手术(LC)具有创伤小，手术时间短，术后恢复快，很受大家欢迎。气管插管和CO2人工气腹是LC麻醉中容易引起血流动力学较大波动的两个环节，老年患者由于心血管代偿功能差，血流动力学的变化不如中青年人稳定[1]，故更容易出现血压及心率的大幅度波动，需要加强预防和尽力避免。近几年以来，我们应用雷米芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉应用于老年腹腔镜胆囊切除术，取得良好的效果，安全可靠，现随机选择60例体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期腹腔镜胆囊切除术老年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，男性21例，女性39例，年龄60～85(72.3±9.1)岁，体重49～83(60.5±15.8)k g。术前合并的内科疾病：慢性支气管炎和肺气肿10例、高血压22例、糖尿病9例、心脏疾患(心电图提示完全性右束支或左束支传导阻滞、心律失常、ST-T轻度改变等)18例，相应的内科疾病都给予积极治疗，患者一般情况好。

1.2 麻醉方法 术前30m in肌注苯巴比妥钠0.1m g、阿托品0.5m g，同时开放静脉通道输注平衡液300～500m l，入手术室后进行ECG、BP、HR、SPO2、PETCO2监测。面罩给氧去氮，氧流量5L/m in，3～5m in后开始麻醉诱导：咪唑安定0.05m g/kg、维库溴铵0.075～0.1m g/k g、雷米芬太尼1.0～1.5ug/kg(配制浓度10ug/m l)、依托咪酯乳剂0.2～0.3m g/kg依次缓慢静脉注射，达到气管插管条件后进行气管插管，接麻醉呼吸机控制呼吸，潮气量8m l/kg，呼吸频率14次/分，I：E=1：2，吸入氧浓度60%。麻醉维持：雷米芬太尼0.075～0.15ug/(kg·m in)及丙泊酚3～5mg/(kg·h)自诱导给药完毕后即开始分别静脉持续泵注，根据肌力恢复及手术进展情况间断静注肌松药维库溴铵0.03～0.05m g/kg。手术结束前约20分钟停止注射维库溴铵，术毕停止泵注雷米芬太尼和丙泊酚，随即静脉注射舒芬太尼0.1ug/kg，进行自主呼吸培养，自主呼吸开始恢复时静注新斯的明1mg(无禁忌症者)和阿托品0.5m g。麻醉深度调节与不良反应处理：根据BP、HR判断麻醉深浅，麻醉过深或过浅时，以当时雷米芬太尼泵注速率的20%进行递减或递增泵速调节麻醉深度；HR＜55次/分静脉注射阿托品0.3～0.5m g，收缩压＜80mm H g或低于基础值30%时静脉注射麻黄碱6.0～10.0mg。

2 结果

所有患者术中麻醉平稳，顺利地度过了围麻醉期。BP、HR在麻醉诱导后虽然有一过性一定程度的下降，一般情况下在气管插管后即可迅速回升到理想的水平，在此期间有2例患者血压回升慢用了麻黄碱，3例患者静脉注射了阿托品(基础心率较慢)；在CO2气腹建立后以及麻醉维持期间所有患者BP、HR波动不明显，血流动力学稳定，ECG、SPO2、PETCO2监测正常。手术时间25～90分钟，手术结束后5分钟内清醒12例，6～10分钟清醒31例，11～15分钟清醒17例，在术后30分钟内所有患者均可拔除气管导管，拔管后再观察20～30分钟即可安全送回病房，苏醒质量高，无躁动，无术中知晓，病员安全，麻醉满意。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除手术如今已被视为胆囊切除的经典术式，具有创伤小，手术时间短，术后疼痛轻且恢复快，住院时间短，患者很乐于接受。考虑到气腹对呼吸生理有一定的影响，故麻醉方式一般为气管插管全身麻醉，但气管插管常可引起心血管的不良反应；此外，CO2气腹的建立能使腹内压急剧升高，可以引起平均动脉压(MAP)上升，再加上血液CO2吸收，高碳酸血症产生，从而兴奋心血管系统，也可导致血压升高，心率增快[2]，所以气管插管和CO2气腹的建立在LC术中常可引起血流动力学不稳定。老年患者由于随着年龄的增长，动脉硬化程度增加；神经体液因素调节血管的功能减退；老年人血管活性物质(如儿茶酚胺类)产生和分泌减少，肾上腺素能受体的下降，使调节功能减退，这些就造成老年人的循环代偿能力下降[3]，成为老年患者在麻醉手术的应激下血流动力学自身不稳定的基础。所以，老年患者行腹腔镜胆囊切除手术尤其在气管插管和人工气腹建立后更应加强循环管理，力求保证血压及心率平稳，防范血压及心率大幅度波动，降低其麻醉风险，避免意外发生，对此选择较理想的麻醉药并合理应用至关重要。

以往常用芬太尼麻醉来预防气管插管及CO2气腹强烈刺激所引起的心血管不良反应，但是自从雷米芬太尼被广泛大量地应用以来，麻醉学者都逐渐认识到雷米芬太尼明显优于芬太尼。雷米芬太尼作为一种新型超短效阿片受体激动药，它和芬太尼皆可减少麻醉手术过程中的应激反应，稳定血流动力学，有研究表明，雷米芬太尼的镇痛效能强于芬太尼，更能有效地抑制气管插管和手术刺激引起的血压上升心率增快等应激反应，更有利于维持麻醉手术中血流动力学的稳定[4]，更能有效地抑制围手术期创伤刺激后细胞因子如白细胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10的过度释放，有利于患者术后康复[5]。此外，芬太尼的药代动力学与年龄有关，主要经肝代谢，老年人肝肾功能减退，对药物的代谢排泄功能下降，药物半衰期延长，易产生蓄积，因此有术毕苏醒延迟和迟发性呼吸抑制的顾虑；雷米芬太尼具有独特的药代学特性，起效快，在体内1m in左右即可达到血脑平衡，并且能迅速被肝外组织和血液中非特异性酯酶水解代谢，不依于肝肾功能，大剂量长时间静脉输注，其半衰期始终保持3～5分钟不变，故作用时间短，药效消除快，无药物蓄积作用，停药后苏醒迅速，可控性强，优势尤其突出，是目前较为理想的静脉麻醉药[6-7]。丙泊酚也是一种短效静脉麻醉药，起效快，作用时间短，苏醒迅速，可控性好，不良反应少，已被广大麻醉医生广泛应用，有研究表明，雷米芬太尼与丙泊酚复合应用两者具有协同作用，在有效抑制气管插管和手术创伤引起的应激反应维持血流动力学稳定的同时，并能明显减少丙泊酚的用量，有利于术后更快苏醒，是非常理想的组合静脉麻醉药[8]。

[1]扬华凌,林财珠,方舒东.老年人腹腔镜手术中血流动力学的变化[J].临床麻醉学杂志,2005,21:247-248.

[2]徐启明,李文硕.主编.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2000:364-365.

[3]杭燕南,庄心良,蒋豪,等.主编.当代麻醉学[M].上海:上海科技出版社,2002:818.

[4]Myles PS,Hunt J0,Fletcher H,et al.Remifentanil,fentanyl,and cardiac surgery,adoubleblinded,randomized,controlled trial of costs and out comes[J].Anesth Analg,2002,95(4):805-812.

[5]尹罗庚,袁玉萍,周红云,等.雷米芬太尼对腹腔镜胆囊切除术患者IL-6、IL-8和IL-10的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22:605-606.

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[7]宋莉,刘进.雷米芬太尼[J].中国麻醉学论坛,2004,1:112-116.

[8]蒋秀红,周钦海,黄亚辉,等.雷米芬太尼用于胆囊腹腔镜手术麻醉[J].临床麻醉学杂志,2005,21:816-818.