胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗70例回顾性分析

韦纯华

胃十二指肠溃疡穿孔(Acute perforation of gastroduodenal ulcers)是溃疡病的严重合并症之一，大部分病人需手术治疗。目前主要的手术方式有单纯修补及胃大部切除术(包括BillrothⅠ式、BillrothⅡ式)，根据目前文献研究，各种术式各有优缺点，仍存在争议[1]。加上目前由于内科治疗的进步，需择期外科治疗的胃、十二指肠溃疡已非常少，部分病人可内科治愈，基于此，我们对我院近年来胃十二指肠溃疡穿孔的治疗方法及手术方式的选择进行分析，力求找出以抢救生命为首要治疗目的，选择损伤小、简单、快捷且能阻断病情发展的治疗方法。现将分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例资料均来源于我院2001年1月～2009年1月，经各项检查及手术诊断为胃或十二指肠溃疡穿孔的病例，男性56例, 女性14例，男：女约为4∶1；年龄16～79岁, 平均38岁；临床表现:70例均有剧烈腹部，其中弥漫性腹膜炎54例, 局限性腹膜炎16例, 合并休克3例；以上腹部疼痛为主63例，右下腹部疼痛为主7例；查体叩诊肝浊音界消失48例；X-ray见膈下游离气体59例，诊断性腹腔穿刺39例，阳性表现19例；就诊时间: 6h以内29例，6～12h27例，超过12h14例。其中空腹穿孔61例，餐后穿孔9例。

1.2 治疗方法及结果 行单纯溃疡修补术46例，治愈44例，死亡2例；2例死亡的患者入院时间均超过12h，其中1例为出现症状1天后于当地乡镇医院保守治疗无明显好转后转我院手术治疗，2例患者均有弥漫性腹膜炎合并休克。术后并发症：穿孔修补处出血3例，穿孔处瘘1例，应激性溃疡1例，其它1例。

行胃大部切除术23例，治愈23例，无1例死亡，BillrothⅠ式15例，BillrothⅡ式8例；术后并发症：术中胆管、胰腺、脾脏等邻近组织器管损伤4例，吻合口并发症3例，输入输出袢梗阻2例，残端破裂2例，其它4例。

保守治疗1例，该例患者由于年龄偏大，合并频发室性早搏，身体一般情况较差，考虑手术风险极大，且家属强烈要求保守治疗。入院后给予积极抗感染，抑酸护胃，维持水、电解质平衡，支持治疗后，治愈出院。

2 讨论

目前文献报道，胃十二指肠溃疡穿孔早期治疗以单纯缝合修补术较多，20世纪80年代以胃大部切除术为主，90年代又趋向于行穿孔单纯缝合修补加选择性迷走神经切断术。但随后发现单纯缝合修补术只解决了溃疡并发症而未解决穿孔的病因，术后可再次穿孔；胃大部切除术术后存在营养与消化吸收障碍、反流性胃炎并发症。尤其残胃癌的发生率可高达3%～11%[2]；迷走神经切断术后胃蠕动无力易造成胃瘫。因此，选择一种既能解决溃疡再穿孔，又能解决溃疡病因促进溃疡愈合的治疗方法是治疗溃疡穿孔的关键。目前研究已证实幽门螺旋杆菌感染是消化性溃疡形成的主要原因。由此得出选择合理的手术方式术后再结合抗酸及抗幽门螺旋杆菌药物治疗是治愈溃疡病的关键。

我们发现，多数患者的共同特点是年轻化、不规律及不良的生活习惯(吸烟、嗜酒、作息及饮食无规律等)、经济条件差、未经药物治疗。我们的分析结果表明：单纯手术修补及胃大部切除均可取得满意的治疗效果。但我们可以看到，胃大部切除术术后并发症多于单纯穿孔修补术，结果与文献报道相符。且胃大部切除术对患者机体打击较大，增加患者住院费用，延长住院时间。这些都是胃大部切除术的缺点。

近年来，由于H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及抗幽门螺旋杆菌药物的联合应用，使得溃疡病的病因治疗趋于明了化，外科手术仅限于对其穿孔并发症的处理。在行手术治疗时其原则是力求手术简便操作省时，减少并发症。因而对于穿孔的治疗以单纯缝合修补术的适应证大大放宽，而减少胃酸分泌的胃大部切除术和高选择迷走神经切断术不再是合理的手术方式[3]。

[1]罗光辉,苏兴桂.急诊确定性胃大切除术治疗老年性溃疡穿孔超过12小时38例疗效评价[J].广东医学,1999,20(6):448-449.

[2]李世拥.我国十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗现状与努力方向[J].中华胃肠外科杂志,2006,11:468.

[3]陈道达,陈剑英.胃大部切除术治疗消化性溃疡大出血或穿孔不是合理的选择[J].中华胃肠外科杂志,2006,11:470.