抗生素脑病临床治疗探讨

吴慧芳 (长江大学临床医学院，湖北 荆州 434000)

马 兰 (长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院神经内科， 湖北 荆州 434000)

抗生素脑病临床治疗探讨

吴慧芳
(长江大学临床医学院，湖北 荆州 434000)

马 兰
(长江大学附属第一医院 荆州市第一人民医院神经内科， 湖北 荆州 434000)

目的：探讨抗生素脑病发生机制、临床表现及诊疗方法和疗效评估。方法：分析临床诊断患者治疗前、后症状及体征变化特点及相关检验结果。结果：通过停用抗生素及对症支持治疗，并及时结合血液灌流治疗，患者疗效理想。结论：是否正确诊断和处理抗生素脑病直接关系到患者的预后。

抗生素脑病；肾功能；临床特征

抗生素在临床上用于治疗各种感染性疾病，具有广谱强效、不良反应少的特点。抗生素种类繁多，其中头孢菌素应用最为广泛。在头孢菌素类抗生素中头孢2、3代部分可以静脉推注,可避免液体入量过多。尿毒症患者机体免疫力低下,是细菌感染的高发人群，且治疗中需限制液体摄入量,故临床治疗尿毒症合并感染时多选用头孢菌素。尿毒症患者使用药物后肾脏排泄减少，易蓄积中毒出现神经精神症状，多表现为认知能力差、兴奋不安、思维混乱、语无伦次，少部分表现为谵妄、躁狂、腱反射亢进、肌肉震颤,严重者出现抽搐、癫痫大发作、意识障碍等。由于尿毒症患者因肌酐水平的升高，部分病人会出现中枢神经系统病变的相关症状,临床易误诊为尿毒症脑病、感染中毒性脑病等。如不及时查明病因往往预后极差，甚至危及生命。所以正确认识和处理抗生素脑病非常重要。我科于2010年3月收治1例尿毒症患者诊断为抗生素脑病，经相关治疗取得理想疗效，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料患者，男性，40岁。15年前因坠落伤导致胸5以下截瘫，追溯并无其他既往史、家族史，无精神病及癫痫病史。于入院前半年因急性尿路梗阻致肾功能衰竭，血肌酐为750μmol/L，达尿毒症诊断标准[1]。于当地行静脉置管后血液透析1周两次规律治疗。余一般情况尚可，神志清晰，吐词清楚，饮食睡眠正常。由于1周前急性上呼吸道感染，行输液治疗，使用头胞哌酮舒巴坦注射液6d后出现神经精神症状：兴奋、思维混乱、语无伦次、精神恍惚、谵妄、躁狂,腱反射亢进,肌肉震颤, 使用安定及口服奋乃静控制不佳，继而出现抽搐、癫痫大发作,急转我院进一步诊治。

1.2治疗与转归入院后积极完善辅助检查，头颅CT检查未见异常,排除脑血管意外，血糖、血钠、血钙及血气分析均正常,排除了高血糖、低血糖、低钠血症、低钙血症及严重酸碱平衡紊乱等代谢因素所致的神经精神症状。复查血肌酐为617μmol/L，疑诊为抗生素脑病。立即停用抗生素，行血液灌流治疗，并加强代谢及对症处理。次日即未再发作癫痫，但仍比较烦躁，不能配合查体及正常交流，于3d后可以正确理解言语并部分合作，行正规饮食，睡眠差。1周后神志、语言功能恢复同前并精神、睡眠改善，其疗效理想。

2 讨 论

该病人排除因透析未充分、严重低氧血症、水电解质及酸碱平衡紊乱、高血压致脑血管病变、糖尿病血糖过高或过低等引起的神经精神症状，且停药后症状消失，明确为头孢菌素引起的抗生素脑病。慢性肾功能衰竭的病人由于肾脏降低了药物的清除排泄，在临床应用抗生素时常有因忽视肾衰对药物的影响而引起不良后果。对于头孢菌素类药物引起脑病的发生机制尚不完全清楚，有以下几种假说：①β-内酰胺抗生素(包括头孢菌素及青霉素类)竟争性抑制脑内γ-氨基丁酸(GABA)复合物的活性，GABA是脑内主要的抑制性神经递质，使神经系统刺激阈下降而导致惊厥。Sugimoto等通过体内和体外动物实验表明，头孢菌素导致惊厥的机制主要通过抑制GABA受体功能，而不是通过N-甲基-D-天(门)冬氨酸(NMDA)受体促进兴奋性神经递质谷氨酸的作用，从而证实了此假说[2]。②抑制其他神经递质导致突触水平氯传导下降。③CRF致抗生素排泄减少，在血液中浓度过高。进入中枢神经系统后，在一定程度上抑制了中枢递质氨基酸的合成和运输，同时抑制中枢神经细胞Na-K-ATP酶，使静息膜电位降低，导致精神异常、惊厥、昏迷等中枢毒性反应[3]。

通过以上机制,使神经系统兴奋性增高,临床上出现脑病的表现。也有学者认为β-内酰胺类、碳青霉烯类有明显的致痫作用与其化学结构有关,c-2侧链中的氨基是致痫的主要因素,其致痫机制都是抑制神经元GABA 受体与GABA 结合,从而使神经元的兴奋性增强。在使用头孢哌酮/舒巴坦治疗各种感染时，因头孢哌酮经肝肾双途径排泄，引起蓄积的可能性较小，而舒巴坦则会因肾清除严重下降引起蓄积中毒。因此，在选用复合剂型抗生素时应予以注意，除考虑抗菌效果，还应顾及用药安全性。药物虽然主要经肝脏排泄，但肾功能不全病人可以给予原剂量。尿毒症病人在用药过程中会出现神经精神症状，这可能因尿毒症影响肝酶功能，使肝脏对药物分解代谢下降。此外，抗生素药物的蛋白结合率很高，如病人存在血浆蛋白水平下降使游离药物浓度增加，这些均可能导致肝肾双途径排泄的药物在肾衰病人体内蓄积。同时内环境紊乱可能使慢性肾衰竭病人对药物毒性更敏感，致使药物不良反应发生率增加。另外因合并症使得用药种类增多，药物间相互竟争结合蛋白和转化酶，这些因素都可能加重药物蓄积，使血液和脑脊液中药物浓度进一步增加，多种药物诱导下更容易出现神经精神症状。因此，对慢性肾衰竭病人，除了考虑肾功能情况外，用药过程中还应该根据病人的具体情况进行个体化调整。

抗生素脑病患者一般有以下临床特征: ①均为CRF 患者。②近期有感染病史。③有使用抗生素，特别是头孢菌素类用药史。中毒药物主要或全部经肾脏排泄,虽已减量但用药时间长,可能存在相对过量史。④癫痫发作间隙神志基本清楚。⑤停用可疑药物后症状消失,预后好。⑥老年患者特别是合并脑血管疾病者多发,透析时间长、低体质量、营养不良者发生率更高。在临床工作中一旦考虑为抗生素脑病，目前治疗以控制惊厥、消除脑水肿、回复大脑神经细胞功能及处理和预防各种并发症为主要原则。具体治疗措施包括：及时停药，残余肾功能较好的患者经补液、利尿可使病情缓解。癫痫发作时可使用安定等紧急处理，症状反复发作者应根据药物的不同特征采用不同血液净化方式如血液透析术HD、血液灌流HP、血液透析滤过HDF，甚至血浆置换。血液透析适用于水溶性、分子量小、分布容积小以及血浆蛋白结合率低的药物、毒物的清除。血液灌流适合于分子量较大、脂溶性以及与脂蛋白结合率高而普通血透效果不佳的药物及毒物中毒。将血液透析与血液灌流串联兼顾二者的优点,且操作简单、经济、实用,应积极采用。

[1]叶任高，刘冠贤.临床肾脏病学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2007:571-572.

[2] Sugirmoto M，Vchida I，Mashimo T,etal.Evidence for the involvement of GABA(A) receptor blockade in convulsions vinduced by cephalisporins[J] .Neurophannacology,2003,4(3):304-314.

[3] 张宪安.实用药源性疾病[M].北京：中国医药科学技术出版社,1997:304-315.

[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.014

R742

A

1673-1409(2010)03-R031-02