新型农村合作医疗制度作为农村一种医疗保险的探讨

庾波 段晓赟

中国农民是中国地位最低、就医难的弱势群体。他们本来就与贫穷和窘迫相伴随，如果有了三病两痛，那就是雪上加霜。小病他们勉强还可以自负，但对于大病，看着那巨额医疗费用他们往往望而却步，他们真的希望拥有一项可以像城市人一样的医疗保险，至少可以分担一些他们的经济负担。因为医疗保险实行的条件较高，其中社会医疗保险既要以较高的工业化程度和农业人口较高的收入水平即高收入水平的大规模参保人群为前提，又需要国家或地方法律强制、法定保险公司具有较高的基本管理水平和良好的信誉等条件；而商业健康保险则排斥健康状况不良的人群参保。这些条件在我国绝大多数乡村地区尚不具备，因此不适合普遍推广。所以我国目前农村医疗保险实行的是合作医疗形式。

1 我国农村医疗保险的实践

我国农村医疗保险有商业保险、一般的医疗保险、合作医疗这几种模式。据以往的调查显示，中国农村医疗保险享有率仅有12%，而且多是商业保险而不是社会保险。“因病致贫”在农村已不是偶然现象。为了缓解农村居民“因病致贫，因病返贫”的现象，确实减轻农村居民因疾病带来的负担。2002年10月，中共中央、国务院提出了建立新型农村合作医疗制度。

1.1 新型农村合作医疗的理论研究

新型农村合作医疗是中央、地方政府和农户个人多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济组织。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。

新型农村合作医疗(简称“新农合”)是我国政府推出的一项符合我国国情，并且是我国农村惟一一种覆盖了广大人口，可以解决广大农民群众看病难问题的惠民政策。从经济学角度看，新型农村合作医疗作为农村医疗保障制度的组成部分，具有公共产品的特点，它属于基本的卫生医疗服务。政府的基本职能就是提供公共产品，“保持政府的卫生医疗服务供给者、组织者和调控者地位是社会必然要求”[1]。所以新农合要靠政府正确的引导、支持、服务手段，来实现其作用。从社会学角度看，新农合既不同于社会保险，也不同于商业保险，而是具有一定的公益性和福利性，它所指向的对象是处于弱势地位的广大农村农民，这种特性确定了这一制度必须遵循公平公正、透明度高效、低成本、多收益原则[2]。所以，新农合资金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。其目的是取之于民，用之于民。

1.2 新型农村合作医疗的实施

每一个新事物的实施，都不会一帆风顺，从人们的了解到接受是一个很漫长的过程。新型农村合作医疗的实施方案是试点运行，它按照省份分成东部、中部和西部3个试点地区。经过6年的实践，新型农村合作医疗制度的发展有了前所未有的突破。首先，制度框架和运行机制已基本形成；其次，参合农民卫生服务的利用水平提高，抵御大病经济风险的能力得到增强；最后增强了政府进一步加快解决农村医疗保障的信心。截止2009年9月底，参合人数达到8.33亿，参合率为94%，筹资水平达到人均100元，中央和地方各级财政共落实补助资金627亿元，4.9亿人次获得补偿，1560万人得到健康体检。例如山西省，从参保情况来看，全省共有2125.85万人参加新农合，比上年增加了36万人，参合率为91.43%，参合率比上年提高1个百分点。从筹资水平来看，新农合人均筹资从90～100元全部提高到100元以上，全年筹资总额达21.72亿元，较上年增加2亿多元。从新农合基金支出及补偿来看，基金支出总额达21.93亿元参合农民住院医药费实际补偿比为43%，比上年同期提高5%，从农民受益情况来看，参合农民受益1118.81万人次。其中，住院补偿125.24万人次，住院受益率为5.89%，比2008年增加1.27个百分点；门诊补偿710.85万人次，门诊受益率为35.9%。补偿221.14万人次，平均每个参合农民受益1.5次。这一切的数字，都充分说明了新农合在这6年的实践中所取得的成就。为了进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度，2010年卫生部更新了新型农村合作医疗保险统筹补偿实施方案，从统筹模式来看，国家把原先的“大病统筹+门诊家庭账户”统筹模式改为“门诊统筹+住院统筹”模式；从筹资标准来看，把筹资标准由人均100元提高到150元。政府补助更是增加20%。再者，扩大了慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿范围。在各县市原先实施的Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、有并发症的糖尿病等病种纳入大病统筹基金支付范围的基础上，各县市将根据慢性病发病情况增加3～5个病种的报销范围。对于定点医疗机构，更是在逐渐增加。我国正在前进的道路上不断摸索，为这项惠民工程在不断努力，使这项针对于农民的保险更有利于农民。

2 新型农村合作医疗与商业医疗保险比较

新型农村合作医疗与商业医疗保险不同，它的补偿范围广，针对的疾病种类多，投保程序简单，不像商业医疗保险要求严格。在补偿方面新型农村合作医疗是全额补偿，而商业医疗保险是对除第三者责任外的剩余部分进行补偿。但是新型农村合作医疗又具有与商业保险同样的特性，利用大数法则来实现其作为保险对于受益人的补偿。所以说在一定程度上，它也可以看作是一种新型的农村医疗保险。

对于，农保管理资金投入不足、运行成本高；医疗保险专业人员匮乏、医疗风险控制能力薄弱等问题，将商业保险公司引入到政府承担责任的新型合作医疗工作中，利用保险公司和保险机制进行农民医疗保障的探索，使我国新型农村合作医疗的作用得以更加充实，无疑是个好模式。目前，我国有6家保险公司参与了新农合试点工作，它们是中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。在诸多公司的实践中，证明了这一模式的实际性作用。例如比较突出的江阴模式。江苏省江阴市新型农村合作医疗引入商业保险是从2001年开始的，它们推行的是“管办分离”机制，也就是将新型农村合作医疗的管理工作委托专业保险公司管理，在市场经济的大背景下重新构建农村合作医疗体系。从数据看，江阴农民参加新型合作医疗的大病补偿最高可达6万元，医疗费报销比例也从开始时的14%提高到目前的30%。从2006年开始，参保人不仅可以报销部分住院费用，在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销。江阴市政府财政部门经过测算认为，如果由政府直接办理基金结算和支付业务，每年的管理成本需要800万元。如今政府只需为农村医保管理中心提供不到400万元，用于人员开支和办公费用的财政支出节省了一半。所以，引入商业保险，作为农村合作医疗的补充手段，解决农村医疗统筹问题，很值得欠发达地区关注。在2006年全国保险工作会议中提出，要结合保险产品的特点，区分不同的创新领域，探索不同的创新模式，大力发展人民群众迫切需要的风险保障型产品和长期储蓄型产品，稳步推进保险业参与新型农村合作医疗改革。这说明商业保险已经开始出现“上山下乡”新机遇，我们要抓住这个机遇适时推进新型农村合作医疗体制和机制改革，真正解决农民的看病难问题，实现风险控制、节约成本、惠民这3个目标。

3 我国农村医疗保险的影响因素

新型农村合作医疗作为农村医疗保险的过渡形式，发展的路程还很长，改革任务也还很重要。

3.1 经济发展水平因素

经济发展是建立新型农村合作医疗的基础。但是，对于广大农民群众对医疗保障的需求，我国的经济发展水平还远远不够，并成为新型农村合作医疗深入发展的主要影响因素，表现在2个方面：一是经济发展水平，政府没有足够的财力加大对新型农村合作医疗建设的投入，农民也没有足够的剩余劳动价值用于参加新型农村合作医疗；二是经济发展不均衡性，使地区与地区、市与市、县与县、村与村、家庭与家庭之间经济状况存在很大的差别[2]。由此可知，经济发展水平的巨大差别对于新型农村合作医疗的制度设计会有不同要求。新型农村合作医疗要持续发展，就必须考虑及解决这个问题。

3.2 农民的因素

农民是新农合的最大收益者，但还是有很多的农民不能接受，农民对以大病统筹为主的新农医缺乏经验体会，与老的制度相模糊，对长期实施信心不足，导致部分农民参保积极性不高，主动自愿参加的不多。虽然现在已经有98%的农民参加了新农合，但他们还是对新农合不太相信，更有一些农民抱着观望的态度，所以农民对于新农合的认识对新农合的发展是很大的影响因素。

3.3 政府的因素

新农合制度不同于商业保险的最大的特点就是政府投入了资金，而且直接把钱投给“需方”——参合农民。但是政府的资金是有限的，更因为新农合属于新兴事物，政府对于这方面的法律建立还不够健全，对于参加新农合工作的人员培训力度还不够，对于新农合的宣传力度还不够。有一些新农合定点医院对参加新农合农民使用药物、增加检查项目或者延长住院时间从中牟利，而且新农合的补偿程序繁琐等，也制约了新农合的健康发展。因此政府应该更加发挥它的作用，在具体运行机制和管理办法上进一步改进和完善，逐步提高保障能力和效率，使新农合工作可以开展更顺利。

4 新型农村合作医疗制度的意义

新型农村合作医疗保险制度作为我国农村医疗保险一种形式，虽然还存在着很多不足，但它本着为农民减负、为农民减轻压力的目的，真正缓解了农民家庭经济压力，改善了农民自己的生活，缓解了农村因病致贫和看病难的问题，促进了广大农民致富奔小康，保障了农村医疗制度的健康发展，有利于引导农民进行合理的健康投资，提高农民的健康水平，合理利用农村卫生资源，促进农村卫生事业发展。新农合制度的建立，为农民医疗保健提供了有效保障。它是医疗卫生服务公平性的重要体现，作为农村社会医疗保险的一个过渡形式，今后发展的归宿将是完全适合我国农村的完善的医疗保险。

5 结语

作为就目前来讲符合我国国情的，惟一可以在农村实行的医疗保险——新型农村合作医疗制度，运行几年来，确实解决了部分农民因病致贫、因病返贫的状况。对于今后的可持续发展，还需要确实实现农村居民能够普遍享受基本医疗保障。

[1]杨敬宇,王军.甘肃省农村健康保障制度的政策取向[J].甘肃社会科学,2006,(3):27-30.

[2]谭克俭,顶润萍.新型农村合作医疗理论与实践研究[M].北京:中国社会出版社,2007:101-109.