电视支撑喉镜下声带手术30例疗效分析

栾子泉

声带息肉和声带小结是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，是引起声嘶的主要原因，目前国内临床采用的治疗方法有多种，支撑喉镜、纤维喉镜下手术是目前治疗声带息肉最常用的方法。我科自2008年1月～2010年1月期间对30例此类患者采用电视监视下支撑喉镜下手术治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组30例，男21例，女9例，年龄17～68岁，平均年龄45岁，主要症状为持续性声嘶逐渐加重，咽痛，异物感，咳嗽，咳少许白色痰。伴随病主要有慢性咽炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大。所有患者均经药物治疗，疗效不佳，病程1个月～2年。主要是教师、销售业务员、厨师等职业者，还有学生。声带息肉19例，右侧11例，左侧6例，双侧2例；声带小结11例，双侧7例，右侧3例，左侧1例。息肉和声带小结直径1.5～5.5mm，息肉外观灰白色、淡红色或暗红色，半透明状，分布在声带前、中1/3交界处26例(86.7%),前联合处4例(13.3%)；小部分为广基型息肉。ASA：Ⅰ～Ⅱ级。所有病例均无血液病史，查体示心肺无异常，肝、肾功能正常，既往无麻醉等药物过敏史、心血管系统及呼吸系统疾病史。

1.2 方法 手术当天禁食、禁水。术前常规肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g，以镇静、减少唾液分泌，并可减少喉痉挛的发生。入室后开放静脉输液，连接多功能监护仪，所有患者均采用经口气管内插管静脉复合全身麻醉，充分松驰肌肉。用1%丁卡因于5ml咽喉部喷雾，用2%利多卡因行双侧喉上神经阻滞麻醉。1%丁卡因棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，如麻醉效果不佳，可经镜体侧孔滴入1%～2%丁卡因0.5～1.0ml。麻醉完毕，患者取仰卧位，嘱病者平静呼吸，经口插入支撑喉镜，挑起会厌，暴露声门后用支撑架固定。拔出常用导光束，放入鼻内镜，连接电视监控系统，调节焦距及光亮度，使图像达到最佳清晰状态和亮度。观看放大的电视图像，可见息肉与正常声韧带之间明显的Reinke间隙，看清各解剖部位和息肉情况后，助手持鼻内镜，术者从支撑喉镜的吸引管孔插入活检钳，使活检钳从镜体进入视野中，根椐物镜与息肉的位置随时调整进镜深度和变换镜体角度。术者张开活检钳，使息肉在活检钳两叶之间，闭合两叶，一手用息肉钳牵拉息肉和声带小结，一手用喉刀沿声韧带边缘完整切除息肉和声带小结，钳取息肉和声带小结，查看息肉和声带小结是否钳取干净，若有残留可再次钳取，直至满意。一般直径＜2mm息肉和声带小结均可1次摘除，基底广和较大息肉和声带小结需要分次钳咬直到彻底摘除为止。术中连续监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳(PetCO2)。记录术毕至清醒的时间。30例患者术后全部禁声休息2周，禁用烟酒及辛辣食物，每日作深呼吸运动，防止声带粘连。常规口服头孢类抗生素预防感染，用庆大霉素8万U、地塞米松5mg、糜蛋白酶5mg生理盐水20ml行超声雾化吸入治疗，2次/d，连续应用5～7d以促进声带消肿及嗓音恢复。并随访观察6个月～1年。

1.3 疗效标准 随访1个月时评定疗效。治愈：声嘶消失，声音恢复正常，检查病变消除，声带充血、肿胀消退，声带边缘整齐光滑、色泽正常，声带无粘连，活动正常、声门闭合好。有效：声嘶明显减轻。病变清除，声带息肉基本消失，声门闭合时有一小缝隙。声带无粘连，活动正常，声带欠光滑，检查声带仍有不同程度的肥厚、充血或肿胀。无效：声嘶无改善。发音差或失音，病变基本清除，声带充血，肿胀明显，闭合时有一大缝隙，检查见有声带息肉复发或残留。

2 结果

30例患者均一次性手术成功。30例中治愈28例，有效2例。总有效率100%，无麻醉意外出现。其中19例声带息肉和11例声带小结周围正常声带组织无损伤，创面光滑、平整，均无明显渗血。闭合良好,无复发。术后未出现喉痉挛及声带粘连等并发症。

3 讨论

声带息肉和小结是耳鼻咽喉科临床的常见病，常引起发音嘶哑，手术的目的主要是切除病变，恢复声带的正常形态及功能。声带息肉来源于深部黏膜固有层，病变发生在声带黏膜上皮和浅固有层两个层面，是由于用声不当或者用声过度，声带反复或长期处于机械张力的作用下，造成声带的机械性损伤，渗血液和渗液积聚在Rienke间隙，形成血肿和水肿，声带息肉分为水肿型、血管扩张型、出血型和出血血栓型、纤维型、淀粉样变性型5个类型[1]。病变较小、病程较短的水肿型、血管扩张型和出血型声带息肉经保守治疗，去除引起声带损伤的因素后可逆转消失而不必手术治疗，出血血栓型、纤维型、淀粉样变性型一般需要手术切除。声带小结是声带上皮棘层角化增厚引起的一种微小的纤维结节性病变，由炎症性病变逐渐形成，并不威胁生命，但影响交流。声带小结的治疗包括药物治疗、声带休息、嗓音训练治疗、手术治疗、联合治疗等，本组30例均是保守治疗无效而采取手术治疗。目前治疗声带息肉和小结最常用的方法有间接喉镜、支撑喉镜、纤维喉镜。间接喉镜因其本身条件限制，一些患者在间接喉镜下手术时因舌面高抬或会厌抬举不好，使视野不清，手术不易成功，病变残留率较高，目前已很少采用。声带息肉的病理改变主要发生在黏膜固有层，间质组织血管扩张、水肿、出血、血浆渗出、纤维蛋白物沉淀，炎症细胞浸润，纤维组织增生及粘液样、淀粉样、玻璃样变性等。声带息肉与声韧带之间有明显的间隙[2]。在肉眼直视下很难分辨，而在支撑喉镜下观察视野清楚，手术精确度高，采用电视监控系统，图像通过内镜和监视器的双重放大，病变及细微解剖结构清晰可见，易彻底切除病灶，本组病例均在全麻下进行，术者一手提拉息肉，另一手用切割刀切割息肉，手术更加精细，手术时间短，术后反应减轻。因声门咽喉神经丰富，操作时应激反应强烈，故要求麻醉有足够深度，才能使声带松弛，清晰的暴露声门，减轻心血管反应，抑制各种不良反应，便于进行精细操作，因此需要在全麻下完成。术前了解病变的部位，明视下插入气管导管，以防止麻醉后肌肉松弛、肿物堵塞呼吸道。气管内插管一定要熟练且轻柔，最好一次插管成功，不要造成声带周围组织损伤而影响术者视野。切忌盲探插管以免撕脱息肉堵塞气道，造成缺氧窒息。气管导管的型号应大小适中。用全麻小直径气管导管插管，既不影响手术操作，又能保持呼吸道通畅，充分供氧，防止误吸，管径过大可影响手术视野妨碍术者操作。术中严密监测，防止支撑喉镜置入时压迫气管导管。气管内插管完成后立刻插入支撑喉镜，两个过程紧密衔接可缩短手术时间，减少麻醉用药，利于术后复苏。术前要对患者进行心理疏导，消除恐惧、紧张心理，取得患者的配合。咽喉部喷雾一定要到位，喉腔呛咳消失即可手术。

支撑喉镜镜体柔软、可弯曲、光亮度强，镜下术野清晰，图像稍放大，观察喉腔十分方便。能接近声带、喉室、声门下腔、气管以及支气管等部位进行观察，可发现隐蔽的病变和早期微小病变，并能开展活检以及对较小的声带息肉和声带小结进行手术，手术效果好。不少患者行支撑喉镜手术后咽喉部因挤压伤较重，出现咽喉部黏膜下淤血或出血现象，术后吞咽疼痛[3]。而本组无一例出现正常组织损伤的情况，声嘶改善良好。与纤维喉镜比较，支撑喉镜设备便宜，视野清晰，手术精确度高，手术安全经济，并发症少，术后痛苦少，患者恢复快，操作简单。效果良好，便于在基层医院推广应用。

[1]李进让,路平,孙建军.声带息肉临床形态和病理特征观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(8):585-588.

[2]梁耕田,王素芳,孙广滨,等.电子喉镜下治疗广基型声带息肉疗效分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(24):1141-1142.

[3]李东方,丁长青.纤维喉镜下间接喉钳摘除声带息肉疗效观察[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2004,4(4):257-259.