微创术治疗高血压脑出血现状

胡登科，蔡烈凤，杨昆胜

(昆明医学院第一附属医院神经内科，云南 昆明 650032)

微创术治疗高血压脑出血现状

胡登科，蔡烈凤，杨昆胜

(昆明医学院第一附属医院神经内科，云南 昆明 650032)

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率较高的疾病，对于高血压脑出血的最佳治疗一直存在着争议。介绍了微创治疗高血压脑出血的适应证、手术时机的选择、手术操作、并发症、临床疗效等五个方面的现状，微创术治疗高血压脑出血不失为一种有效的方法。

微创术；高血压；脑出血

高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一类患病率高、发病率高、致残率高、复发率高、死亡率高的脑血管病，严重地威胁着人们的身体健康与生命。脑出血发病后1个月内病死率为35%～52%[1]，其中半数死于48h以内，存活者中有30%遗留神经功能障碍[2]。长期以来，不少学者在高血压脑出血的治疗工作上进行着不懈的探索，并形成了一定的规范化治疗措施。近些年来国内外出现了各种微创锥颅术治疗高血压脑出血的方法。有专家指出:应用微创手术治疗与药物治疗相结合的综合性治疗方法必将会成为高血压脑出血治疗发展的主要方向，其中重点是微创血肿清除术的不断改进和完善[3-6]。

1 微创术治疗高血压脑出血的发展历程

1989年，Auer LM[7]首先应用神经内镜直视下微创清除脑内血肿，创立了微创术治疗高血压脑出血的新途径，经过十多年的临床验证，无论从近期疗效、死亡率，还是从远期随访比较，用ADL(日常生活能力)分级法评分，微创术治疗高血压脑出血的临床研究和学术争议现己基本达成共识，即微创血肿引流术的疗效要明显优于传统开颅血肿清除术和单纯内科治疗[8]。

1994年，我国的贾宝祥教授将颅内血肿抽吸引流与立体定向完美结合，研制完成了颅内血肿微创清除技术(以下简称微创术)[9]。基本原理是使用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针(获得专利)，在电钻动力驱动下直接钻颅进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术，将固态血肿液化成悬液，经针腔引流出颅外，代替开颅手术达到清除血肿的目的。其特点是针钻一体，操作简便，创伤小，易固定，密闭性好，正压粉碎血肿，由于尿激酶等血肿液化剂能通过血肿粉碎针均匀地分布到血肿内，引流效果明显，特别是可在保持颅内压平稳的情况下对血肿进行持续引流、冲洗置换血肿，并可通过有效的止血技术对再出血进行防治。2000年被卫生部列为“十年百项计划”向全国推广。国内很多医院开展了微创穿刺血肿清除术治疗脑出血，这种技术操作简便、安全，普遍反应效果良好[10]。经全国多中心、随机对照研究证实，微创穿刺血肿清除术治疗脑出血优于外科开颅手术组和单纯内科保守组[11]。但是，这种新技术应用于高血压脑出血的治疗时间并不长，虽然有颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南，由于各个医院条件设备的不同和操作者技术水平的差异，导致了目前在适应证、手术时机的选择、手术操作、并发症和临床疗效上不尽相同的局面。

2 适应证与禁忌证

目前，微创治疗高血压脑出血基本上是根据2003年《颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南》的要求来选择患者。具体如下：①基底节出血：出血量≥30ml；或出血破入脑室，致脑脊液(CSF)通路受阻，阻塞性脑积水；或出血量lt;30ml，但神经功能缺损严重，可慎重考虑。②丘脑出血：出血量≥15ml，凡进展型及全丘脑型出血，或破入脑室引起脑积水，颅内压增高，或有视丘下损害者。血肿偏小，症状较轻者不宜。③脑叶出血：出血量≥30ml，伴明显高颅压，严重神经功能障碍，或有意识障碍。④小脑出血：出血量≥10ml，或血肿直径≥3cm，病情逐渐加重者。禁忌证：①凝血机制障碍。②有颅内或全身感染者。③合并有严重心、肝、肾、肺等严重疾患。④有过同侧卒中病史，并遗留肢体功能障碍者。⑤颅内动脑瘤、动静脉畸形(AVM)。⑥合并颅内肿瘤等引起的脑出血[9]。

综合考虑以下几点，有助于决定手术与否。①出血量：脑叶及基底节区血肿量大于20ml，小脑及丘脑血肿量大于10ml；②病情的演变：出血后病情进展迅猛,短期内即陷入深昏迷，多不考虑微创术；③意识障碍：神志清醒多不考虑手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极手术；④其它：年龄不应作为考虑手术的因素，发病后血压过高(≥200/120mmHg)、眼底出血、病前有心、肺、肾等严重疾患者，应慎重考虑。在考虑上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的是术前意识状态[12]。Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且出血量不多，一般不需手术,但当出血量较大(gt;20ml)时也可考虑手术，以加速或有利于恢复。Ⅴ级患者由于已处于晚期,手术很难奏效，故很少考虑，Ⅲ级患者最适宜手术治疗，Ⅱ、Ⅳ级患者绝大多数也适合手术，但Ⅱ级如出血不多也可先采取内科治疗，根据病情变化再决定。总之，微创术尤其适合脑深部出血、难以耐受开颅的高龄患者。

3 手术时机

手术时机的选择一直存在着较大的争议，多年来看法颇不一致，目前多数人主张早期或超早期(出血后6～7h内)手术。基础研究证明，高血压脑出血一般在出血后30min形成血肿，6～7h后血肿周围的脑组织由于血液凝固过程产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管缺血痉挛、渗漏等原因开始出现脑水肿，且随着时间的增加而加重，临床症状不断恶化，血肿周围正常的脑组织由近及远地发生海绵样变性和坏死等一系列病理生理变化[13-14]。Niizvma认为高血压脑出血初期血肿腔内的压力高于颅压，血肿周围脑组织的损害重于颅内高压引起的全脑性损害[15]。因此在血肿周围脑组织发生水肿之前，即出血后6～7h内能及时进行急诊手术清除血肿，则可使周围的脑组织所遭受的继发性损害降低到最低程度。过分等待“病情稳定”虽可减少手术的死亡率，但却使不少病人失去了抢救时机导致死亡和严重致残。但超早期微创手术清除颅内血肿临床效果还有待于进一步观察。

4 手术操作要点

手术操作的具体步骤基本一致，根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。常规消毒手术部位。穿刺点局麻：常用2%利多卡因5ml作皮内、皮下、肌肉和骨膜下浸润麻醉。操作方法：①在所需长度穿刺针上，距针尖2.0～2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引发脑组织损伤。②将穿刺针的尾部钻轴夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法画出最大层面线、穿刺点指向靶点的方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。③钻颅时请注意旋进方向为顺时针旋转。④钻透颅骨、硬脑膜后，去除限位器剪断针托部塑料卡环后拨出针芯，插入圆钝头塑料针芯，使针体缓慢进入血肿边缘。⑤血肿的处理。当穿刺针进血肿边缘后，拔出塑料针芯，针体侧管连接塑料管，针体后端拧紧盖帽，经连接管进行抽吸。抽出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度，若上下波动的液面低于15cm时应停止抽吸(过多的抽吸易因负压造成颅内积气)。插入针形血肿粉碎器，用单纯生理盐水冲洗液，经针形血肿粉碎器用加压推注的方式喷射到血肿中，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于入的原则。⑥引流管接无菌引流袋，闭管4h后开放引流(若病情危重，可根据情况提前开放引流)，穿刺针尾以无菌敷料包扎[16]。

但对头皮穿刺点的确定却各有不同，均采用CT定位。具体定位的方法有4种：①CT片定位法(不积极推荐)。②CT下定位法，可用颅表标记物，三维立体定向原则。③两点定位法，适用于丘脑出血。④立体定位仪更准确，但其价格较贵。穿刺点准确定位是治疗成功关键之一，应选用可靠而自己熟悉的定位方法。总之，定位原则是：避免重要脑区、血管受损，距血肿中心位置最近，对丘脑、小脑的血肿定位一定要准确，其周围有很多重要结构[17]。

5 并发症

尽管微创穿刺血肿粉碎清除术已得到广泛应用，其临床效果也得到认可，但仍存在一些并发症。由于应用微创碎吸术不能直视下止血，超早期手术有可能诱发再出血或继续出血，而再出血是微创穿刺治疗高血压脑出血的重要并发症。微创穿刺术首次只抽吸部分血肿，使其保持一定的颅内压力，可能减少术后再出血的机会。此外，这种方法持续引流放置时间长，直到血肿减小或消失才将穿刺针拔除，所以，即使有少量再出血也能通过引流排出，不会导致严重后果。穿刺抽血的目的是解除血肿的占位效应而不必强求彻底清除血肿。故认为次全血肿排空既达到减压的目的，又可防止再出血[18]。因此适时穿刺，操作小心，首次抽吸量不宜过多，分次抽吸，合理使用尿激酶及粉碎血肿技术，控制好血压，即可预防高血压脑出血穿刺抽血后的再出血[19]。

6 临床疗效

高血压性脑出血是一个复杂的病理过程，除了年龄、全身情况等影响患者预后外，手术适应证、手术时机、血肿的部位、大小、患者的意识状态等都是影响患者预后的决定性因素。由于各家医院对病例的选择和疗效的评价标准各不相同，所以临床疗效也不一样。但由全国脑血管病防治研究办公室设计方案并组织实施，采用多中心、随机对照研究方法：对微创穿刺术治疗基底节区脑出血(25～40 ml)与单纯内科保守治疗进行了比较。结果显示：与单纯内科保守治疗相比，应用微创穿刺血肿粉碎清除术治疗基底节区小血肿不增加病死率，并可明显提高脑出血患者的日常生活活动能力，降低病残率[20]。张子良等[21]也证实YL-1型一次性颅内血肿粉碎针微创术疗效确切，明显优于内科保守治疗，在急性期能减少并发症发生率，提高远期生存质量，降低病死率[22]。而与传统开颅手术比较，微创术在病死率和再出血率上并无差别，但在经济和接受程度方面占有优势[23]。虽然目前国内已有微创术治疗高血压脑出血的大量临床研究结果，认为其效果好于常规内外科治疗，但证据级别较低，尚难以让人信服。

总之，微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血的优势主要表现在微创术采用局部麻醉、操作简便、手术时间短、创伤小、住院时间短、住院费用低，在治疗上突破了对高龄、危重病人的限制，而且病人和家属易于接受，不受医院条件的限制，在床边就可进行，便于普及推广，是目前治疗高血压脑出血的比较简便、理想的方法，特别适用于不能开展开颅手术的基层医院。临床应用中，掌握手术适应证、手术时机、熟练手术方法、积极预防处理术后再出血是提高手术成功率，降低死亡率和致残率的前提[24]。

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[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.030

２００９-１２-１６

胡登科（１９６８-），男，湖北公安人，主治医师，硕士生，从事脑血管疾病及癫痫治疗的临床研究；通讯作者：杨昆胜， Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｋｓｋｙ１２１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ

R743.34

A

1673-1409(2010)01-R070-03