合理应用抗菌药 减少耐药性的产生

刘婉春

抗菌药物是临床上常用药物。正确使用这类药物可使患者得到及时、合理、有效的治疗,但是随着滥用抗菌药物产生的广泛而迅速的耐药性，我们需要认真考虑如何正确使用抗菌药物才能使患者得到合理的治疗，才能提高药物治疗水平[1]。所以，合理使用抗菌药物需考虑以下几个方面。

1 药物的选择

1.1 明确诊断 在应用抗菌药物前首先应确定该病是否为细菌感染，否则不应该使用抗菌药物，相当一部分上呼吸道感染由病毒所致，应用抗菌药物是无效的，这样不仅耽误病情，还可能引起不良反应。

1.2 明确致病菌 同一种细菌可引起几种疾病，同一种疾病也可由几种细菌引起，因此一种抗生素可用于多种疾病的治疗，而不同菌种引起的感染则选用不同的抗菌药物。有了明确的疾病诊断和明确的致病菌选用药物就有了可靠的依据。有些疾病虽然诊断明确但致病菌复杂，短时间内难以确定是何种菌感染，此时应采用经验性选药，并做药物敏感性试验，同时积极查找致病菌，根据药敏结果调整给药方案。

1.3 了解药物的不良反应 抗生素不良反应十分多见，因此在选用抗菌药物时应了解药物的不良反应，将用药的安全性放在首位，对老人、孕妇、婴幼儿、肝肾功能不全的患者更应该慎用或尽量不用，因此药物的不良反应是选择药物时必须考虑的问题。

2 用药的疗程

急性感染患者在接受抗菌药物治疗时通常宜用至体温正常症状消退后3～4d，感染性心内膜炎须用4～6周甚至更长，溶血性链球菌性咽炎或扁桃体炎患者用青霉素治疗疗程不应少于10d，流脑、流感杆菌脑膜炎患者的疗程为1周，肺炎链球菌患者用药至退热后3～5d，支原体、衣原体军团菌肺炎患者的疗程为2～3周，对于一般感染性疾病当抗菌药物使用48～72h仍不显效时，不应随意更换药物应积极查找原因。

3 抗菌药物的联合应用

联合用药的目的是发挥抗菌药物的协同作用以增强疗效，延迟或减少耐药菌的出现，联合用药可减少个别药量，减少毒副作用以保证用药安全。

3.1 联合用药必须具备 (1)抗菌谱尽可能广泛，对未查明病原菌的感染尤为重要。(2)联合应用的两药中至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对其高度耐药的药物。(3)病原菌对两药无交叉耐药性，联合药敏试验成协同或相加作用。(4)两药具有相似的药代动力学特性，用药后两者的体内过程同步进行以利于发挥协同作用。

3.2 联合用药的指征 (1)病原未查明的严重感染。(2)单一抗菌药物不能控制的严重感染或单一抗菌药物不能有效控制的混合感染。(3)必须长期用药且细菌可能产生耐药性的感染。

4 二重感染的预防

二重感染是发生在抗菌药物应用过程中新发生的感染，长期使用广谱抗菌药物或多种药物和用后易诱发二重感染，年老体弱、免疫功能低下、长期使用激素或抗代谢药物者更易诱发二重感染，为了避免二重感染的发生应避免长期使用抗菌药物，尤其是广谱抗菌药物。

5 细菌耐药性的预防

由于抗菌药物的广泛使用使耐药性日渐严重，为了避免耐药性的发生应注意选择适当的抗菌谱对单一菌感染，不要使用广谱抗菌药，尽量一种最多两种，避免长期用药、盲目地预防用药。

6 抗菌药物的预防性应用基本原则

临床上抗菌药物的预防性应用相当普遍，预防性应用抗菌药物应有一定的适应症，随便应用会促进耐药菌株的生长和导致二重感染的发生，预防性应用抗菌药物的主要适应症是：①严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内腔脏器破裂、有严重感染和软组织破坏的创伤等；②大面积烧伤；③结肠手术前肠道准备、进行人造物留置手术；④营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物等病人需作手术治疗时，抗菌药物预防手术后感染时应选择最佳时间，由于预防性使用是为了防止血液中和组织中细菌的蔓延繁殖，所以选择用药的时间是很重要的。

7 抗菌后效应(PAE)

抗菌后效应是指当抗菌药物与细菌接触一定时间后,药物浓度逐渐下降，低于最小抑菌浓度或药物全部排除以后，仍然对细菌生长繁殖有抑制的效应。一般认为,抗生素血药浓度需维持在最小抑菌浓度(MIC)以上才有抗菌作用。许多抗生素在达到峰血药浓度时与细菌短暂接触后,可产生持续性的抗菌后效应,故不必维持血药浓度在MIC以上。这样,一次大剂量给药后可延长给药间隔。如庆大霉素全天总量于早晨一次给药较分次给药的抗菌效果好且毒性小。根据庆大霉素具有PAE以及疗效与耳毒性、肾毒性关系的特点,临床可每天给药1次。β内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基苷类药物均有抗菌后效应,但不同药物对不同菌的抗菌后效应有明显的差异，抗菌后效应与药动学研究相结合可以在保证疗效的前提下，延长给药间隔，减少给药次数，从而达到减少不良反应、节约药品、方便患者的目的。

合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效的使用抗生素，即在安全的情况下保证有效这就是合理使用抗生素的基本原则，不合理使用抗生素带来的危害是多方面的如不良反应的发生、耐药性的增加、医疗资源的浪费、病情的耽误，尤其是耐药性的增加如果得不到有效的遏制人类将面临生存的危机，我国已于2004年10月9日颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》以此来规范抗菌药物的使用，作为医务工作者我们应该拓宽自己的知识面加强药理学等学科的学习做到合理使用抗菌药物。

[1]钱之玉.药学专业知识[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:33.