社区卫生服务的兴起对医学教育的挑战与机遇

李祥华

(长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

社区卫生服务的兴起对医学教育的挑战与机遇

李祥华

(长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

目前，社区卫生服务经费短缺，人员缺乏，现有人员素质难以满足社区卫生服务工作的需要，缺乏激励机制，卫生资源配备不合理，多头管理使“六位一体”服务功能难以发挥，缺乏信任和认可。与之相应的，高等医学院校全科医学教育存在的问题主要是领导重视不够，师资缺乏，教材、教学大纲不完善，教学基地不健全。因此，要加强发展全科医学教育，培养合格的全科医生，加强现有社区卫生人员的培训，加强学科建设，完善社区实习基地建设，促进全科医学教育与地方卫生事业发展紧密结合。

医学教育；社区医学；社区卫生服务；全科医学

随着我国城乡居民生活水平的普遍提高和人口结构的老龄化，人们对卫生保健的需求已不仅仅满足于对疾病的治疗，更需要得到各种方便、及时的个体化服务。需求内涵的变化，服务内容的扩大，需要社区卫生服务大力而快速的发展并不断完善，为满足人们的各种需求而服务。

1 我国社区卫生服务的兴起与形成

社区卫生服务早在19世纪40年代的英国就已经出现，随后在美国、法国、澳大利亚相继产生。社区卫生服务概念的提出，则经历了一个相当漫长的时期。19世纪80年代，德国学者Tonnies第一次定义了“社区”这个概念之后，WHO在1978年的《阿拉木宣言》中强调初级卫生保健应从个人、家庭和社区开始，“社区参与”对于“人人健康”战略目标的实现具有重要意义。此后，与“基层医疗”(primary care)类似的概念——“社区卫生服务”(community-based health care)开始在世界上流行。

我国社区医学的萌芽可以追溯到20世纪20年代。1925年协和医学院与北京市京师警察厅合作，在北京东城区建立了社区医学模式的第一个场所——“第一卫生事务所”，将公共卫生教育与医疗密切地结合起来。1997年1月15日《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”，并确立了发展社区卫生服务的总目标：到2010年，在全国范围内建立较为完善的社区卫生服务体系。社区卫生服务已成为我国卫生服务中最为重要的部分，是建立城镇职工基本医疗保险制度的重要基础，是保障我国人民能够“人人享有卫生保健”的重要举措。为适应社区卫生服务工作发展的需要，我国一些医学院校如上海医科大学上海县教学基地、九江医学专科学校、西安医科大学开设社区医学专业，制定教育培养计划，编写教材，建立社区医学教育基地。

2 我国社区卫生服务的现状分析

2.1对发展社区卫生服务的意义认识不足在我国一些地区和部门的少数领导和工作人员对社区卫生服务的认识滞后，表现在对发展社区卫生服务的重要性、紧迫性认识不足，没有从城市、农村卫生服务体系改革的大局出发重视和发展社区卫生服务。一些政府部门认为这是医疗机构或卫生行政部门的事，对社区卫生服务支持不力，有布置而无落实[1]。

2.2经费严重不足造成我国社区卫生服务机构资金缺乏的原因，一是政府对社区卫生服务稳定的筹资政策尚未形成和到位，缺乏必要的启动经费，收费项目不清，医保政策不完善。二是社会资金投入不够，社区缺乏多渠道筹集资金的政策支持系统[1]。

2.3社区卫生服务人员严重缺乏，现有人员整体素质不高影响社区卫生服务工作发展的另一个很重要的因素就是全科医生匮乏[1]。一方面社区卫生服务人员数量不足；二是从事社区卫生服务人员的专业技术水平较差。社区现有的卫生技术人员大多数是从其他医疗机构分流下来的，而这些人员整体素质不高，年龄偏大，学历和职称偏低。据大连市的调查表明[2]，67%的社区卫生服务人员为中专学历，大专以上的仅占25.8%，初级职称占83%。基层卫生技术人员在知识结构和能力方面都比较薄弱。

2.4缺乏激励机制在我国，目前还没有全科医护人员职称的评聘标准和使用方法，全科继续教育政策及相关福利待遇还不完善，直接影响了大学毕业生到基层工作，到社区工作，影响了现有社区卫生服务人员的工作积极性。这也是影响社区卫生服务发展的极为重要的因素。

2.5卫生资源配备不合理由于社区技术力量、服务水平有限，而社区与省、市级医院的服务差价不能形成调节杠杆，难以吸引病人。目前医保定点医疗方式使居民难以在居住社区自由就诊，加剧了各级医疗机构之间的竞争[3]。社区的私人诊所和其他医院下设在社区的门诊对其的影响，使有些社区医院形同虚设[1]。据统计，85%以上的卫生资源消耗在15%的危重病人身上，而仅有15%的资源用于多数人的基层医疗和公共卫生服务上，我国用极为有限的人才储备资源解决了相当大的医疗卫生问题。

2.6多头管理使“六位一体”服务功能难以发挥理论上讲，社区卫生服务是面向社区和家庭，广泛和积极开展医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育为一体化、系统化、持续性、综合性的服务方式。但是在实际运作中，如何保证“六位一体”服务方式能够有效实施，当前还没有形成政策和制度的保障机制[4]。目前的主要问题是：服务深度不够，服务面窄，服务效率不高，服务零乱，整体性差，缺乏协调[1]。

2.7缺乏信任和认可社区卫生服务是政府为民服务的、公共的、具有一定公益服务性质的事业。但是由于诸多方面的原因，使社区居民不信任，以致社区卫生服务得不到认可，社区卫生服务在一定程度上难以实现。

3 社区医学发展对高等医学教育的影响

全科医学教育是为社区或基层医疗卫生机构培养人才、为社区居民服务的。社区卫生服务是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务六位一体的基层卫生服务[5]。与其它医学教育相比较有其特殊性，全科医学教育对高等医学教育的影响主要表现在如下几个方面。

3.1对全科医学师资的要求关于全科医学师资和场所的标准，澳大利亚皇家全科医学学会的要求有8个部分：一是师资基本标准；二是全科医学教育第一年师资标准；三是学员教育标准；四是学员教育的支持标准；五是全科医学或初级保健设施标准；六是学员工作质量标准；七是监督和反馈标准；八是扩展和高级技能培训场所标准。这8个基本条件反映了个人的医德、品行、职业标准、培训的愿望、行动、工作时间。在澳大利亚要当好一个全科医学老师，必须满足全部8个最基本的条件。

3.2对全科医学教材的要求教科书是培养人才的重要工具，教科书的好坏直接影响到人才的培养。全科医学教科书首先应该通俗易懂，知识全面。其次应该让学习者学习更多的从症状来诊断疾病，而不是主要依赖于仪器设备和实验室，从而提高学习者的临床诊断能力。

3.3对全科医学教育对象的要求社区医学生的选拔和社区师资的选择标准同样重要。首先对学习全科医学的学生要进行严格的选拔，不仅学习成绩要十分优秀，还要有高尚的道德品质和为民服务思想，特别是要有到基层服务，到艰苦的地方服务的思想，这是保证人才质量的重要条件。

3.4对全科医学教育手段的要求澳大利亚的全科医学服务有三个功能：一是把症状“翻译”成为疾病；二是转诊；三是预防保健服务[2]。根据这种服务模式，我们现在的教育方法是完全不能适应全科医学教育服务的。所以我们的教育方法、思维模式都要进行彻底的转变。

4 我国高等医学院校全科医学教育问题分析

4.1高等院校领导重视不够国内一些高等院校的领导对开展全科医学教育认识不足，认为全科医学教育可有可无，没有意识到发展全科医学教育是改革卫生服务体系、发展社区卫生服务的需要，也没有认识到全科医学教育对于满足人民群众日益增长的卫生服务需要和提高人民健康水平的重要意义。目前全国99所高等医学院校中只有20余所开设了全科医学相关课程[6]，开展全科医学实践的院校则更少。

4.2全科医学师资缺乏由于全科医学教育在我国起步较晚，目前尚未建立起一支专业的全科医学师资队伍。全科医学为临床二级学科，而目前全科医学理论师资的知识结构以预防医学知识为主，这些教师大多数没有接受过正规的全科医学培训，同时又缺少全科医学实践[7]。我国目前经过规范化培训的全科医生极少，因此承担社区全科医学实践教学任务的主要是经过岗位培训的基层医生，这部分师资无论是在全科医疗服务能力还是带教经验上均存在明显不足。

4.3教学大纲和教材不完善虽然国内学者已经编写了相当数量的全科医学教材，但大多数是面向全科医学岗位培训的。目前我国以高等医学院校学生为对象的全科医学教育还处于探索阶段，教材和教学大纲均不完善，这是制约高校全科医学教育发展的重要因素。

4.4教学基地不健全全科医学实践教学是开展全科医学教育的重要环节，社区实践基地建设质量直接影响全科医学教育的质量。目前我国的社区实践基地建设大多不规范，且缺乏能开展高质量的全科医疗活动的全科医生，基地数量和质量均不能满足全科医学教育的需要。

5 我国高等医学院校全科医学教育的发展战略

5.1大力发展全科医学教育，培养合格的全科医生我国社区卫生服务事业的发展为高等医学院校改革提出了明确的要求：建立和健全多层次的全科医学体制，培养既符合国家卫生事业发展政策、又适应社会主义市场经济需要的高素质的全科医学人才，以更好地服务于社会，服务于广大群众。高等医学院校建立多层次的全科医学体系，顺应了时代的发展，也促进了高校教育体制建立的自我完善。

5.1.1社区卫生服务的发展需要全科医生 1997年我国正式开展社区卫生服务，最初仅把它作为是对三级医疗机构看病、治病、防病的一个重要补充，对社区卫生工作的理解不全面，对社区卫生机构建设不重视，导致目前社区卫生机构建设滞后，水平低，人才匮乏，群众对社区卫生服务不放心，出现了城市三甲医院人满为患，而社区诊所门前冷落，卫生资源利用的严重失衡。据权威部门统计，所有到三甲医院就诊的患者中只有50%左右真正需要专科医生的诊治，而群众中80%～90%以上的基本问题完全可以由社区卫生服务机构解决。因此，加速社区全科医生的培养，造就一批高素质的全科医生，是社区卫生建设的头等大事，是高校人才培养的职责。

5.1.2高等医学院校是培养全科医生的平台 完善全科医生的培养，既要面对现实，又要着眼未来，建立多种形式的培养体系。我国从1989年在首都医科大学建立第一个全科医学培训中心至今，100多所高校仅有16所普通医学院校开展全科医学本科教育，将全科医学列为必修课[8]，远远满足不了社区卫生发展的需要，所以我们应在更多的高等医学院校筹建全科医学专业。

目前，在已建立全科医学培训中心的高校中，全科医学专业的教学计划、教学大纲、教学用书多由各高校自行编写，缺乏规范的、统一的标准。教育部应根据我国情况结合国外的先进经验，组织专家编写一些统一的、适合我国国情的全科医学教材，这样有利于形成一套完善的、统一的教育培养体系。

全科医学教育是以病人和家庭为服务对象，以社区为中心的集预防、诊疗、护理、康复、健康教育和计划生育技术为一体的教育，必须采取“生物-心理-社会医学模式”下的教育方式，才能培养出真正的全科医生。全科医学教育的开展，将给高校提供整合内部资源的良机，各高校应抓住时机，以适应市场需要为契机，充分发挥高校的丰富资源，合纵联横，进行优势学科互补，为培养合格的全科医生创造条件，推动医学教育的全面发展。

5.2加强现有社区卫生人员的培训目前我国社区卫生服务机构中的社区医生来源杂乱，学历层次低，职称低，专业不突出，年龄结构老化，这是导致社区居民对社区医疗机构的可信度降低的一个非常重要的原因。因此，加强对现有社区医生的全面培训，提高其综合素质和社区诊疗技能，显得十分重要，对于缓解当前社区医生不足的矛盾将起着积极作用。

5.3加强全科医学学科建设全面加强全科医学学科建设是深入开展全科医学教育的必然要求，是培养高素质全科医学人才的紧迫工作[9]。高等学校应该成立全科医学系或相关研究机构，配备专职师资和专门负责教学管理的工作人员，开展系统化的全科医学教学和研究工作。有条件的高等院校还应该努力发展全科医学研究生教育，大力培养全科医学高层人才。

5.4完善社区实习基地建设良好的实践教学环境是医学人才培养目标落实到实处的保证。高等医学院校应该积极规范和完善全科医学教学基地的教学管理和教学条件，在教学和科研方面与社区实习基地建设紧密的联系，定期对社区带教师资进行培训和考核，提高其开展全科医疗服务的能力和带教水平。

5.5全科医学教育与地方卫生事业发展紧密结合服务社会是高等医学院校的基本职能之一。高等院校医学教育与地方卫生事业合作是高等医学教育发展的必然趋势。全科医学教育是一项社会系统工程，全科医学教育体系的建立和完善不可能一蹴而就。高等医学院校应该积极参与地方卫生事业改革与发展，以促进地方医疗卫生事业发展为己任，大力拓展全科医学教育的发展空间。要大胆创新全科医学教育模式，在全科医学与社区卫生服务之间寻找最佳切合点，同时应该充分利用地方丰富的医疗卫生资源，努力取得社会支持和经费的资助，以促进全科医学教育的持续、深入发展。

[1]李祥华. 西方主要发达国家与我国社区卫生服务体系的比较[J]. 长江大学学报(自然科学版)医学卷，2008，5(3)：70-74.

[2]初炜. 大连市社区卫生服务人力现状与对策分析[J]. 中国全科医学杂志，2001，4( 4)：283-285.

[3]中国全科医学编辑部. 2007北京国际全科医学研究与社区卫生服务发展学术会议摘登[J]. 中国全科医学，2008，11(1A)：4-8.

[4] 王栋，冯泽永. 对高等医科院校全科医生培养的思考[J]. 中国卫生事业管理，2007，9(11)：736-737.

[5] 徐丽敏. 我国城市社区卫生服务发展中的问题及对策分析[J]. 赣南师范学院学报，2003，8(4)：35-37.

[6] 孟群，解江林，吴沛新，等. 我国全科医学教育培训现状与思考[J]. 中国全科医学，2006，9(3)：176-178.

[7] 李迎春，胡传来. 医学生本科阶段全科医学教育与体会[J]. 实用全科医学，2006，4(2)：193-194.

[8] 龚政，施盛威，谢根甫. 高等医学院校开展全科医学教育若干问题思考[J]. 中国全科医学，2001，4(6)：453-454.

[9] 崔树起，郭爱民，路孝琴，等. 加强全科医学学科建设, 深入发展全科医学教育[J]. 中华医学教育杂志，2007，27(3)：50-52.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.027

2００９-１２-２４

湖北省教育厅人文社会科学研究规划项目（２００７ＺＳ００４）

李祥华（１９５３-），男，湖北松滋人，教授，从事中医药学教学及相关研究工作。

R19；G64

A

1673-1409(2010)01-R061-04