腹腔镜胆囊切除术后肺动脉栓塞1例

王华强

（重庆市南川区人民医院 408400）

1 临床资料

患者,女,63岁,因右上腹隐痛不适1年,加重1周入院,体检：T36.8℃,P86次/分,R21次/分,Bp110/60mm Hg。神志清楚,慢性病容,皮肤、巩膜无黄染。腹平坦,右上腹深压痛,无反跳痛和肌紧张,Murphy征（-）,肝脾肋下未满意扪及,肾区无叩痛,移动性浊音阴性。腹部B超示：胆囊大小正常,壁厚0.4cm,毛糙,内见一枚1.5cm大小强回声伴声影,胆总管不扩张；血常规：凝血分析,肝肾功能检测及心肺功能术前检查无异常。完善检查及术前准备充分,择期行腹腔镜胆囊切除（LC）术,术中见肝脏形态,质地正常,胆囊正常大小,三角区解剖结构清楚,手术顺利,麻醉满意。术后一般情况可,无双下肢肿胀不适,粗细一致。术后第3天,患者上卫生间时突然感觉心慌出冷汗,晕厥,张口呼吸不能平卧等呼吸困难的症状。经给氧、半卧位、补糖水等对症处理,患者症状未见好转,且很快出现呼吸心跳骤停,经紧急气管内插管,呼吸机辅助治疗,胸外按压等,积极抢救而无效死亡。死后尸检示：肺动脉血栓形成,血栓栓子较大,栓塞肺动脉主要分支。

2 讨论

肺动脉栓塞是猝死常见的原因之一。因其临床表现缺乏特异性,呼吸系统症状与其他一些内科疾病所致心肺功能不全难以鉴别,头晕、晕厥与脑血管疾病相混淆,且加上基层医院医师对该疾病缺乏足够认识、误诊、漏诊较高,我国为80%左右,治疗上亦不尽合理,死亡率很高,若及时治疗,死亡可由36%降至8%左右。肺动脉栓塞可因严重影响心肺功能而引起猝死,但导致猝死的机制不清,一般认为：肺循环的机械性阻塞，5-羟色胺释放和神经反射作用,当然肺栓塞对机体的影响与栓子大小、多少及栓塞的部位有关。LC术后血栓栓塞性并发症已逐渐引起重视,但目前尚无确切发病率的资料。众多参考文献表明,外科手术创伤及麻醉后组织因子释放激活外源性凝血系统或凝血抑制和因子缺陷导致遗传性高凝状态使凝血加强,术前活动减少,麻醉及术中静止不动,LC术中使用CO2,术后制动和长期卧床,都使静脉血流减慢,血栓一旦形成,脱落引起急性肺栓塞,大块血栓脱落可致患者立即死亡。因此,防重于治,对肺动脉栓塞的预防主要是预防深静脉血栓。对于高危患者,尽可能减少腹压,低分子肝素与普通肝素一样有效,应用起来方便无需监测,理论上作为手术的一级预防。最好术后开始用药。欧洲的试验多可术前开始,而北美多于术后12～24h开始应用,主要担忧术中出血可能增加,预防血栓的效果以欧洲的试验更好。术前、术后行血栓的危险分层,根据危险分层,积极采用防栓措施,血栓形成后急性期溶栓为主,或腔静脉滤网预防其远端血栓脱落发生肺栓塞,本身不能治疗深静脉血栓,切开取栓术,主要用于7d以内远端深静脉血栓形成。术后适当应用抗凝剂及改善血液流变性药物可预防减少静脉血栓并发症及肺栓塞发生。