腹膜活检对不明原因腹水的诊断价值

陈小银,田礼义

(湖北省荆州市第二人民医院消化内科 434000)

腹水是临床常见的病症,常见病因有肝硬化、结核性腹膜炎、腹膜转移癌和腹膜恶性肿瘤[1],一般通过病史、常规辅助检查以及腹水脱落细胞检查等能明确病因,但临床上仍有不少病例通过以上检查不能明确诊断,以至于影响治疗。本科自2004年3月至2009年3月开展腹膜活检术以来共对58例不明原因的腹水患者进行了腹膜活检,其中52例明确了病因,确诊率达到89.66%,为治疗提供了明确的依据,现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 58例均为住院患者,其中,男 31例,女 27例;年龄20～78岁,平均49岁。均为体检发现有程度不等的腹水,经详细询问病史、体格检查、实验室检查、腹水常规检验和细胞学检查,以及B超、胃肠内窥镜和(或)消化道造影,CT和(或)MRI检查仍不能明确诊断,或上述各种检查结论相互矛盾的患者。

1.2 方法 采用Abram胸膜活检套针,术前检查出、凝血时间及凝血酶原时间,异常者予以纠正。穿刺前嘱患者排尽尿。在脐与左或右髂前上棘连线中外1/3处为穿刺点,或B超下有可疑腹膜病灶者则可在B超引导下穿刺。常规铺巾,自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因局部麻醉,记录麻醉时自皮至见到腹水时腹壁厚度(腹壁厚时可结合超声定位时测量的进针深度),以便确定活检时进针深度。先以12号粗针扩皮,然后根据腹壁厚度、腹腔积液量的多少及个人习惯将胸膜活检针针芯拔出1格(10mm)或 2格(20mm),刺入皮肤,待有明显落空感,推出针芯,使活检针前端凹槽面贴紧腹膜,然后使活检针渐与腹壁平行,推动扳机,切割刀自动切下所需腹膜组织,随即拔出活检针,在凹槽处取出组织,浸泡于10%甲醛液中固定。按此法,在不同的方向取腹膜组织3～5块,固定后送检。活检术后常规消毒穿刺点,无菌纱布按压并覆盖。

2 结 果

2.1 病理学检查 58例患者经腹膜活检病理学检查,其中腹膜转移癌30例,结核性腹膜炎18例,腹膜间皮瘤4例,其他6例未能经此确诊,经进一步检查、治疗及随访,其病因为慢性活动性肝炎3例,另3例未能确诊。

2.2 术后并发症 (1)疼痛:活检时患者有瞬间疼痛感,活检结束后即消失,但均能耐受。6例(10.34%)诉术后局麻药效消失后有轻微的局部疼痛,均未经特殊处理,数小时后自行缓解。(2)腹水外漏和腹壁下积水:此活检针较常规腹穿针粗,大量腹水者穿刺后易形成腹水外漏或渗至皮下,为防止腹水外漏、外渗,作者采取了穿刺后适量放腹水以减轻腹腔内压力,术后取穿刺部位向上侧卧位,局部用蝶形胶布包扎等预防措施,仅4例(6.90%)发生腹水外漏外渗,经用消毒的青霉素橡皮盖扣紧针孔处,加压包扎3～5d,利尿、输注人体清蛋白等措施,腹水外漏自行消失。(3)出血:4例(6.90%)活检后见少量血液从穿刺针管中流出,稍等片刻后出血即停止,未见发生术后穿刺部位出血。(4)术后感染:无1例发生穿刺部位或腹腔感染。

3 讨 论

临床中腹水良恶性判断一直是困惑临床医师的难题,吴丽娟等[2]报道FCM细胞DNA分析用于胸腹水良恶性诊断具有灵敏度高,特异性强的特点,准确率达91.18%,仍存在一定得漏诊率。但流式细胞仪仅在少数医学实验室装备,在医院不能普及,临床应用有较大局限性。国内有报道对不明原因腹水患者进行腹膜活检具有重要的诊断价值,诊断阳性率达到98%[3]。对于病因的分类,国内曾有对50例因腹水住院的患者进行统计的报道,腹膜转移癌、结核性腹膜炎、肝硬化是最常见的原因[4]。本组58例全部是经详细的病史采集和查体、实验室检查、各种影像学检查,以及腹水常规、生化和细胞学检查无法确定腹水病因的患者。病史和临床表现不典型,临床上疑诊腹膜结核或肿瘤。过去对此类患者常采取试验性抗结核治疗,其中有部分腹膜结核患者对试验治疗药物耐药或反应差,容易导致中途犹豫,延误诊断和治疗;而其中的一些腹膜肿瘤患者则因试验性抗结核而延迟确诊。损害肝功能,增加医疗费用,延误治疗,甚至引起医疗纠纷。腹膜结核和转移癌在壁层腹膜上常为不规则弥漫性分布,经皮腹穿活检阳性率高,本组诊断腹膜转移癌30例,腹膜结核18例,腹膜间皮瘤4例,证实经皮腹穿腹膜活检对腹膜原发和继发肿瘤的诊断与腹膜结核的鉴别诊断具有较好的价值。临床上部分肿瘤患者出现腹膜转移或种植,而原发癌隐匿,腹膜活检虽不能明确原发灶,但可以明确为恶性腹水,对患者的预后判断和治疗提供依据。本组18例结核性腹膜炎患者均无典型结核症状,无法排除肿瘤,腹膜活检使其明确了诊断,避免了费用更为昂贵及更费时的进一步检查,对抗结核治疗反应差者也可适时调整方案,坚定治疗信心,通过随诊,18例均经正规抗结核治疗痊愈。

腹膜活检在腹腔疾病中具有重要意义,腹水包括渗出液和漏出液,腹膜活检对渗出液的病因诊断意义大,通过腹膜活检不仅可以做出疾病的诊断,而且对肿瘤病变可以获得组织分型,为治疗及预后提供重要的依据。作者的体会是腹膜活检是一种简单、易操作、安全的检查方法,患者痛苦小,并发症少,阳性率高,可对原因不明的腹水做进一步鉴别诊断,并有助于病理组织学分型,所需工具价格低廉,可反复多次进行,各个等级的医院均可开展,值得临床推广应用。

[1] 张顺财.消化系统疾病诊断与鉴别诊断学[M].北京:科学技术出版社,2004:120.

[2] 吴丽娟,陈伟,张雪莹,等.流式细胞术DNA分析用于良恶性胸腹水鉴别诊断的回顾性研究[J].重庆医学,2007,36(10):898.

[3] 安子元,徐大毅.腹膜活检的方法及诊断价值(附302例腹膜疾病分析)[J].中国实用内科杂志,1996,16(1):35.

[4] 刘蔚,胡宗监.腹膜活检在腹水病因中的诊断意义(附62例次分析)[J].江西医学院学报,2000,40(1):130.