老年高血压患者直立试验时脉压变化的临床意义

杨春强 赵云慧 刘相星

日照市东港医院 日照市 276810

老年高血压患者直立试验时脉压变化的临床意义

杨春强 赵云慧 刘相星

日照市东港医院 日照市 276810

目的 研究老年高血压患者脉压(PP)变化与心血管危险的相互关系。方法 选择 198例老年高血压患者,记录影响预后的心血管危险因素并按SCORE系统进行评价、确定靶器官损害及伴随的临床情况,根据主动直立试验(AOT)时脉压变化(增大、不变、降低)分为三组,观察 AOT时与 PP相关的血流动力学变化及临床特性,并进行相关性分析。结果 PP变化与收缩压(SBP)变化呈正相关(r=0.78,P＜0.01);与舒张压(DBP)和心率变化无相关性(r=-0.09,P=0.24;r=-0.14,P=0.054);AOT时脉压增高组较脉压下降组吸烟、主动脉僵硬度增加更多见,比脉压无变化组更多的陈旧性心肌梗死;脉压降低组缺血性脑血管病更多见;脉压增高组SCORE评分最高,显著高于脉压下降组。结论 PP、SBP同时增大可作为高血压患者心血管危险增加的指标,脑血管损伤主要与SBP下降引起的PP降低相关,直立试验时脉压变化具有预后意义。

高血压;老年人;直立试验;脉压;心血管危险

60岁以上老年人基线脉压(pulse presure,PP)与死亡、心血管死亡、脑卒中以及冠心病发病呈显著正相关。我国研究提示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关[1],然而体位变化时脉压波动与心血管危险方面的研究并不多,本研究目的是通过主动直立试验(active orthostatic test,AOT),观察老年高血压患者脉压变化与心血管危险因素及靶器官损害的相互关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共 198例 2、3级高血压病人,年龄65～82(72±3.5)岁;男 120例,女 78例。服不同降压药物治疗,入选病人排除继发性高血压、糖尿病、高血压肾病,排除单纯老年收缩性高血压病,6个月内患心肌梗死或脑卒中,伴不稳定型心绞痛、心房纤颤,心功能 II级及以上。

1.2 测量方法 所有病人安静平卧 15min,测量右侧肱动脉血压、心率(HR),然后自主站立,每 3 m in重复测量并记录,分别计算如下指标:PP、植物神经指数 =舒张压(DBP)/HR[2]、每博量(SV)=100+0.5×脉压 -0.6×DBP-0.6×年龄[2]、心排量(CO)=SV×HR[3]、计算实验时 2次测量参数的差值(△)。

依 AOT时脉压变化分三组,第一组 50例(25.3%)脉压增高,第二组 98例(49.4%)脉压无明显变化或降低≤10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),第三组 50例(25.3%),脉压下降 ＞10mmHg。所有病人记录 24 h动态血压,6:00—22:00每 15 min,22:00—6:00每 30 min自动测压一次,计算各参数的平均值。记录所有患者年龄、男性比、高血压病程、吸烟、腹型肥胖(腰围男 ＞85 cm,女 ＞80 cm),高胆固醇血症(TC＞5.0mmol/L)等影响预后的危险因素,按 SCORE系统评价 10年致死性心血管并发症的危险(%),查超声心动图和心电图确定左心室心肌肥厚,查颈动脉超声测定颈动脉内膜中层厚度(IMT)增厚(＞0.9 mm)或存在粥样硬化斑块,用欧姆龙-科林动脉硬化测定仪测量脉搏波传导速度(PMV),PMV＞13m/s认为是主动脉僵硬度增加[2],记录病史中是否有心肌梗死、缺血性脑卒中或 TIA发作等。

1.3 统计学方法 用 SPSS11.5软件包进行相应的统计学处理,计量资料用中位数描述,两组数据之间的比较用 t检验,两变量之间的关系用相关回归分析。

2 结果

2.1 SCORE评分 脉压增高组 SCORE评分最高,平均 7%,显著高于脉压下降组 5%(P＜0.05),略高于脉压不变组 6%(P＞0.05),差异无统计学意义。

2.2 AOT时与 PP相关的血液动力学变化 全组卧位时 SBP、DBP、PP、HR分别为 140 mmHg(128～160 mmHg),80 mmHg(70～90 mmHg),60次/分(50～ 70次 /分),64.5次 /分(58～ 74次 /分)。转为立位时 SBP平均下降 0.5mmHg(-10～8mmHg),DBP增加 0.5 mmHg(-2～10mmHg),HR增加 9次 /分 (5～13次 /分),脉压降低 4.5mmHg(-12～2 mmHg),每博量下降 5m l(-8.2～1.0 m l),差异有明显统计学意义(P＜0.01)。

全组病人动态血压昼夜平均指标:SBP 127.7 mmHg,DBP 70.6 mmHg,PP 57.1mmHg,平均心率69.3次/分。各亚组间平均血压、心率差异无显著性(P＞0.05)。

相关分析表明,PP变化与 SBP变化相关性最强(r=0.78,P＜0.001),与 DBP(r=-0.14,P=0.054)和 HR(r=-0.09,P=0.24)变化无相关性(表 1)。

表1 AOT时与PP相关的血液动力学变化及动态血压参数

2.3 各亚组影响预后的危险因素、靶损害、伴随的临床情况 AOT时脉压增高更多见于男性(P1-2=0.01,P1-3=0.01)。所有患者有 41%吸烟,75.2%TC增高,58.6%腹型肥胖,37.9%左室肥厚(LVH),16.7%PWV加快,87.9%IMT增厚或斑块,18.2%陈旧性心梗,9.6%病史中有脑卒中或 TIA,SCORE平均 5%。AOT时脉压增高组较脉压下降组吸烟、主动脉僵硬度程度增加更多见(P1-2=0.01,P1-3=0.01),比脉压无变化组更多见陈旧性心梗(P1-2=0.007)。脉压降低组缺血性脑血管病更多见(P1-3=0.019)(表 2)。

多元回归分析表明,与主动脉僵硬度增加相关的指标有年龄、吸烟、高胆固醇、腹型肥胖、男性。其他独立危险因素包括 PP并 SBP增加(OR3.78,95%CI:1.68～8.50);高 TC(OR6.29,95%CI:1.43～27.62);陈旧性心梗同时 PP、SBP升高(OR3.52、95%CI:1.61～7.71);男性 (OR2.93,95%CI:1.41～6.09)。PP、SBP下降是发生脑血管病的独立危险因素(OR4.1,95%CI:1.5～11.3)。

表2 危险因素、靶损伤临床情况分布(%)

3 讨论

AOT主要是观察体位变化时植物神经功能变化和血管动力学代偿机制,借此判断循环系统的功能。在老年高血压患者可用来发现直立性低血压,评价降压治疗的安全性。近年来有报告高血压病人AOT指标与心血管患病率和病死率相关联,是发生冠心病的高危因素[3]。也有文献[4]报告,脉压在高血压并发症发生中有独立的预测价值。随年龄增大和机体的退行性变,脉压不断增大,对心血管系统产生不良影响。AOT参数与高血压患者心血管危险因素及靶器官损伤方面的研究并不多,尤其是老年高血压 AOT时脉压变化的临床意义还未见报告。

我们的研究发现 AOT时各组总体心血管运动、变时、变力反应是一致的,虽不明显但有统计学意义的 SBP下降,DBP、HR增加,同时 PP和心搏量下降,这可能是血液由于重力作用沉积于周围静脉,造成静脉回心血量减少的结果。分析各亚组临床和血流动力学参数发现,PP增减不取决于年龄、昼夜平均血压、HR和高血压病程,而所有的亚组均发现HR增加 0～10次/分及植物神经指数增加,证明AOT时交感神经活性是增强的。

本研究中 25.3%老年高血压患者 AOT时脉压增加,在曾报道的一些小样本研究中同样得到这样的结果[5,6],大多数研究是针对直立性低血压,其血流动力学和预后意义从前研究较少。该亚组在直立位第 3分每博量和心排量显著增加,这种“反常”的血流动力学变化可能与 AOT时血管运动发射有关,因为变时性的激活在各亚组间差异最小。AOT时脉压升高与大量吸烟、SCORE评分高、主动脉僵硬度增加、曾患心肌梗死等相关,这些因素致血管张力调节发生变化。动物试验证实,堵塞大鼠颈动脉可引起迷走受体脉冲频率明显减少,导致肠道的周围各血管收缩[7]。男性患者吸烟率高,吸烟本身可过度激活交感神经,引起迷走受体敏感性下降[8]。AOT时迷走反射障碍,交感神经过激后引起静脉收缩,回心血量增加。

动脉僵硬度增加的患者,也可引起类似变化[9]。本研究中主动脉僵硬度增加引起收缩期血液波缓冲减弱可引起每博量增加,脉压增大,与有关研究[10]结果不符,后者在动脉僵硬度增加时另出现体位性低血压,可能是后者研究中发生体位性低血压的患者原来的血压更高,也与其研究中采用 DBP下降替代 SBP降低作为降压反应标准有关。因DBP下降可造成 PP增加。众所周知,恒定的脉压增大是心血管患病率和死亡率的预测因素[11]。本研究结果表明,即使是短时间、多次的直立位脉压增大,也可在日常体力活动时增加心肌压力负荷,脉压增大组左室肥厚增多是佐证。

相关分析发现,SBP、PP同时增高与心脏、主动脉损伤独立相关,因此,AOT时 PP增大可作高血压患者心血管危险增加的指标,脑血管损伤主要与SBP下降引起的 PP降低相关,与其他研究[12]结果一致,其机制尚不清楚。因这一亚组按 SCORE评分心血管总危险是最小的,可能与该组 AOT时随体位变化的低血压发生心排量下降引起大脑血流供应障碍有关。同时,在 PP增大组同样发现脑血管病发病率增高趋势,这种 U-形相关性曾有文献报告[13]。

综上所述,老年高血压患者AOT时大约有 50%的脉压增大或降低。吸烟、主动脉僵硬度增加,患过心肌梗死 SCORE评分心血管危险高的患者,转为直立时易出现 PP增大,而脑血管损伤主要与 SPB下降引起的 PP降低相关。AOT时脉压降低、脉压增大同样有预后意义,可作为老年高血压心血管高危的标志。

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Clinical research of the dynamics of pulse pressure during active orthostatic test in elderly patients with arterial hypertension

YANG Chunqiang ZHAO Yunhui LIU Xiangxing
Department of Cardiology,Donggang Hospital of Rizhao City,Rizhao 276810

Ob jectiveTo study the relationship between the dynamics of pulse p ressure during active orthostatic test in elderly patients with hypertension with cardiovascular risk factors.MethodsIn 198elderly patients with hypertension,cardiovascular risk factors for prognosis were evaluated by SCORE system;target organ impairment,following clinical complication were recorded.All patients were randomly divided into three groups(elevation group,in variation group,lowering group)by the dynamics of pulse pressure during active orthostatic test.Observing parameters of hemodynamics and clinical characters,the correlation was analyzed between dynamics of pulse pressure and clinical parameters.ResultsThere was positive correlation between dynamics of pulse pressure with variation of systolic blood pressure(r=0.78,P＜0.01),no correlation between dynamics of pulse pressure with variation of diastolic blood pressure(r=-0.09,P=0.24)and heart rate(r=-0.14,P=0.054).In elevation of pulse pressure group,there were more smoking,increased aortic stiffness than in lowering of pulse pressure group,more history of myocardial infarction than invariation of pulse pressure group.In lowering of pulse pressure group,there were more is chemic cerebrovascular disease.SCOREwas highest in elevation of pulse pressure group,there was significant difference between elevation of pulse pressure with lowering of pulse pressure group.ConclusionThe elevation of pulse pressure and systolic blood pressure is a significant marker of cardiovascular risk in elderly patients with arterial hypertension,cerebrovascular impairment was mainly related to lowering of pulse pressure by elevation of systolic blood pressure.The evalation and lowering of pulse pressure during active orthostatictest are both significant for prognosis.

hypertension,elderly patients,active orthostatic test,pulse presure,cardiovascular risk

R544.1

A

1001-9510(2010)01-0029-04

2009-12-11)