南阳地区10家医院288例围术期患者抗菌药物应用分析

向在永（河南南阳市第一人民医院药学室，南阳市 473010）

抗菌药物应用涉及各临床科室，其合理应用关系到每位患者的治疗。围术期患者用药占临床患者的相当比例，其用药安全性、有效性及经济性是临床药学的工作重点。本文拟通过调查南阳地区10家医院（含3家三级综合教学医院及7家“二甲”医院）部分手术病例围术期抗菌药物的应用情况，为规范化管理抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在南阳地区10家医院2008年1～3月各类手术出院存档病历中，每家随机抽取30份，共计300份，剔除部分不完整病历（因部分转院、转科或中止手术被剔除），得到288份，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术分别为144、101、43例。

1.2 调查表制定

调查内容包括:（1）患者基本情况:病历号、姓名、诊断、入院时间、出院时间、药物过敏史、术前有无感染、手术名称、切口类别、手术时间、手术持续时间、住院天数；（2）用药情况:抗菌药物名称、规格、用法用量，用药起止时间、用药目的、联合用药、用药合理性评价。

1.3 评价依据与内容

依据《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）[1]及卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（简称《通知》）[2]，同时参考相关文献[3，4]，对患者用药情况进行综合评价。分析内容包括:适应证、药物选择、用法用量、溶媒选择、更换药物、联合用药等。

2 结果

2.1 手术部位分布情况

手术部位分布情况统计见表1。

表1 手术部位分布统计Tab 1 Distribution of surgical sites

2.2 抗菌药物应用品种及例数

288例手术患者用药涉及30个品种，共429例/次。其围术期抗菌药物应用频次统计见表2（注:表内均为注射剂）。

2.3 预防用药情况

288例手术患者中，有225例预防用药，其围术期预防用药情况统计见表3。

表2 围术期抗菌药物应用频次统计Tab 2 Frequency of application of perioperative antibiotics

表3 围术期患者预防用药情况统计Tab 3 Data of preventive medication of perioperative patients

3 分析与讨论

3.1 依据手术部位常见病原菌选药情况分析

参照《通知》中“常见手术预防用抗菌药物表”，结合统计结果对选药情况进行分析，发现依据手术部位及切口常见病原菌选药适宜116例（52%），不适宜109例（48%）。不适宜的选药主要体现在3个方面:（1）选用广谱杀菌药或含β-内酰胺类复方制剂类，提高了用药级别；（2）少数病例选用抑菌药如克林霉素、阿奇霉素，不利于提高预防感染效果；（3）氟喹诺酮类药在本次调查中显示有一定比例的应用（7.23%）。近年来，氟喹诺酮类药被作为保护性应用的抗菌药物，其在皮肤组织中浓度不高，且不断有肌腱断裂、Q-T间隙延长等严重不良反应报道，因此该类药物不宜作为预防性应用[5]。

3.2 选择预防用药品种及频次分析

由表2可见，头孢菌素类、青霉素类、硝基咪唑类及含β-内酰胺酶抑制剂复方制剂在预防感染用药中被选用的比例较高，符合《指导原则》要求。但调查发现，头孢孟多与头孢呋辛同为第2代头孢菌素，其用量明显高于后者，但从其经济效果分析并不优于头孢呋辛，有一味应用新药的现象；青霉素中广谱青霉素类药阿洛西林、美洛西林在预防用药中被选用比例较高，其抗菌谱类似第3代头孢菌素，但同头孢菌素相比在临床应用前必须做皮试会增加护理工作量，特别是在Ⅰ类切口手术中仅需单一用药时更不如头孢菌素类方便；围术期二线抗菌药物应用率高，头孢哌酮/舒巴坦用药比例较高，和其他文献报道[6]相似，大量应用二线药物会增加患者的医疗费用，同时也不利于规范合理用药，缺乏用药的针对性。

3.3 给药时机与用药疗程分析

依据药动学，接受清洁手术的患者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，可使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[1]。但调查发现，仅有30%的病例用药时机适宜，其他用药过早或过晚（术后患者推入病房开始用药），过早用药存在经济浪费而过晚用药则起不到预防用药目的。用药时机不能很好执行的主要原因，是医师对用药知识的认识不够及病房护理单元与手术室护理单元沟通不畅等。调查显示，用药疗程过长，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口手术预防用药平均时间分别为（4.61±3.69）、（7.15±3.93）、（6.89±2.23）d。《指导原则》规定，接受清洁手术者预防用药时间不应超过24 h，个别情况可延长至48 h，接受清洁-污染手术者的预防用药时间亦为24 h，必要时可延长至48 h。污染手术可依据患者的情况酌量延长。用药疗程过长在当前各医院普遍存在，与当今医患关系紧张及部分医院无菌条件较差有关。

3.4 联合用药分析

调查发现，在Ⅰ、Ⅱ类手术如腹外疝及骨科手术等病例中无抗菌药物应用适应证，却部分存在联合用药。联合用药虽能扩大抗菌谱，但同单独用药相比，只能取得同样的预防效果。由于用药品种增加，联合用药增加了药物相互作用的风险，同时还会增加药品不良反应发生的几率；另外，联合用药会增加患者的医疗费用。因此，联合用药（＞2种抗菌药物）作为预防用药是不合理的[7]。

本次调查的南阳地区10家医院288份病例中，225份病例围术期预防感染用药在药物选择、给药时机、用药疗程及联合用药等方面存在不合理之处，所占比例较高。因此，医院在加强对医护人员合理用药知识培训与考核的同时，还应制定围术期抗菌药物应用管理规范，促进临床合理应用抗菌药物。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]卫生部.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[S].卫办医发[2008]48号.

[3]徐晓刚，李光辉.抗感染药物在外科领域的预防性应用指南[J].中国抗感染化疗杂志，2005，5（3）:180.

[4]王 刚，叶华进.急性阑尾炎手术患者围手术期抗菌药物用药分析[J].医药导报，2006，25（4）:362.

[5]王 钧，张宝娣，张 嫣.胆囊炎患者围手术期预防性应用抗菌药物分析[J].中国药房，2007，18（17）:1 314.

[6]李炜清，应庆茹，陈忆伟.Ⅰ、Ⅱ类手术围手术期抗菌药物应用调查与分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（3）:407.

[7]Fennessy BG，O’Sullivan MJ，Fulton GJ，et al.Prospective study of use of perioperative antimicrobial therapy in general surgery[J].Surg Infect，2006，7（4）:355.