台湾全民健保制度透视

文/王忍

台湾全民健保制度透视

文/王忍

近日，台湾全民健保制度(简称“健保”)改革成为岛内当下的热点话题。从台湾卫生部门负责人杨志良因在调涨“健保”费问题上与行政当局意见相左而请辞，到杨志良留任，出台“单一费率，差别补助”方案，再到行政机构通过“二代健保”方案，改变“健保”费率征收方式。一场事关台湾“健保”的争论一波三折，有愈演愈烈之势。调涨“健保”费恐抬民怨，不涨则财务状况必定更趋恶化，这场公共政策的争论已经演变成了关系到台湾当局施政基本理念的难题。回顾台湾“健保”的改革过程，从曾被誉为全球医保典范，到近几届台湾行政当局都头疼的大问题，台湾“健保”的操作模式和取得的经验、存在的问题和漏洞，令人深思。

台湾“健保”制度概况

医疗保险制度在台湾被称为健康保险。现行的台湾“健保”是一项强制性的社会保险，始于1995年，由台湾卫生部门进行主导，是一种缴费互助、社会统筹、平等就医的医疗安全保障制度。其最大特点是基本覆盖岛内所有民众，根据保险的大数法则，分担少数患者的高额医疗费用风险，将居民个人收入进行再分配，即个人所得的横向转移，高收入者一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会共济，以解决居民生病时无钱就医，甚至陷入因病致贫的困境。

台湾“健保”根据保险对象的工作性质，把民众分为六类。保费的缴纳采取“三方原则”，即由参保人本人交费、雇主单位缴费和财政经费构成，投保金额按照参保人的月实际收入的不同分为28个等级,保险费率以法定的不超过薪金的6%为上限负担比率，不同人群负担的比率不同。例如，公务人员的保险缴费用30%是由本人支付，70%由工作机构缴付。而雇主、自营业主需缴纳全额健保费，“低收入户”保险对象等弱势群体的“健保”费用完全是由政府缴纳。

台湾“健保”的医疗待遇给付范围十分广泛，除了一般患病及伤残医疗保障外，还扩大到了孕产医疗支出、家庭护理支出、预防保健支出等。其费用补偿采取了“合理利用医疗资源、分步实施总额支付制度”的办法。参保人享受医疗服务，大部分由保险组织付费，某些项目个人也要自付部分费用。对医疗服务供方的付费，则采用“病种付费”制(即一个病例给付一笔费用，在该费用下由医院自定如何诊疗)、“总额预算”制(限定医疗保险费用总额，根据不同诊疗项目向医疗机构核算赢得报酬)等多元化支付办法。

台湾“健保”改革始末

台湾“健保”至今已走过15个年头, 由于其投保费率低、覆盖范围大、给付范围广、就医便利、民众满意度高，一度被诺贝尔经济学奖获得者克鲁格曼等人誉为医保典范，成为蜚声国际的“台湾奇迹”。但与此同时，由于“健保”制度的漏洞带来的巨大的财务亏损和“健保”资源的浪费和滥用，也让其危机四伏。截止2009年，台湾“健保”亏损已将近600亿元新台币，如果不调整费率，2010年底预计将高达1000亿元新台币，而两年后预估将突破2000亿元新台币。

虽然近年来为了控制医疗费用的增长，台湾“健保”陆续实施各种措施，包括调整药品支付价格、限制合理门诊量、实施部分负担新制以及推行总额预算制度等，但收效并不明显。为了降低“健保”财务赤字，实现永续经营，2010年3月初，台湾卫生部门提出了“单一费率”的调整方案，即所有缴纳“健保”者都涨一样的费率，按照此套方案，59%的人健保费不调，只有41%的民众微调，一年内可实现“健保”费收入增加450多亿元，至少弥补一年的健保费赤字。而台湾行政部门则坚持健保费调整应采用“差别费率”，根据民众收入差别来定涨幅，这样能保证75%的民众“健保”费用不涨。由于这种分歧，卫生部门负责人杨志良宣布请辞，并痛批台湾政策遭选举绑架，损害台湾长远利益。

在杨志良宣布请辞后，马英九当局和行政部门进行了多次挽留，并召开了专门会议来商讨“健保”费率调整问题，经过多方协调，最终杨志良宣布留任，并出台了新的“健保”费率调整方案，即改采用无须修法的“单一费率，差别补助”方案，健保费率由现行的4.55%调高为5.17%，政府将为部分中低收入阶层提供“健保”费用补贴，方案从4月1日起正式实施。该方案实施后，随着“健保”费率的上调和提高的投保金额分级表上限，每年可增加522亿元新台币保费收入，约有占总保险对象78%的台湾民众将因为政府补贴，而减轻保费负担或不受影响。预计，这样的改革措施也将有效地填补目前“健保”费用存在的巨大财政缺口，同时也为两年后实行以家庭总收入为计算基础的“二代健保”方案提供了缓冲期和适应期。

台湾“健保”制度的基本经验、教训

回顾台湾“健保”的发展历程，既有成功的经验，也有值得记取的教训。

从经验上来看，台湾“健保”制度在缴费政策设计、医疗和药品费用控制、信息化管理等方面取得的成绩值得借鉴。一是在缴费制度设计上，台湾“健保”通过实施医疗费用由企业、政府、个人共同负担的共付制，有效降低了参保人群的缴费金额。同时通过拉大基层医疗机构与大型医院门诊自付差额，从而实现了大病去医院，小病去诊所的诊疗模式，减少了门诊次数，节约了医疗资源。二是在医疗费用控制上，通过实行“病种付费”制和“总额预算”制等混合支付方式，对控制医疗机构的医疗费用发挥了较好的作用。三是在药品费用控制上，通过实施“医药分开”，即患者可凭健保卡到特约医院就诊，也可以持医师处方到特约药局取药，防止了由于医生的诱导而引发的药物过度需求，有效避免了浪费。四是在信息管理上，通过建立资料信息化仓储系统和参保人健康保险IC卡，一方面加强了对各医疗机构的管理，增强了申报核销资料的准确性，减免了中间环节，提高了办事效率，另一方面，医生通过读取“健保”IC卡，就可以迅速了解患者曾患的重大疾病、用药和重要检查的记录、药物过敏记录等，避免了不必要的重复检查和重复用药，从而有效地防止了资源浪费及费用增长。

从教训上看，主要有三个方面：首先是面对存在的医疗资源浪费，缺乏有效的监管机制。在现行方案中，由于没有对药品和诊疗项目、最高支付额度进行规定，在诊疗过程中存在部分环节“零监管”的真空状态，这就导致了医院伙同参保人捏造假病例贪污“健保”，医疗机构人为制造药价黑洞、病人重复看诊领药等行为泛滥，也直接导致了“健保”费用的虚高和部分医疗资源的浪费。其次是面对医疗费用每年约6%的增长幅度，尚未建立起相应的筹资增加机制和差别保费制度，导致“健保”基金始终处于入不敷出状态。从现实情况看，几套提高“健保”费率的方案，都没有对不同人群收取差别保费，所增加的“健保”费收入十分有限，很大程度需要政府财政进行补贴，这就形成了一种恶性循环，随着“健保”制度的继续运转，需要政府补贴的金额越来越大，一旦超过一定限度，现行“健保”制度必将面临崩盘危险。再次是缺乏对医疗机构盈利模式的引导，致使医疗机构的竞争处于无序化和盲目化的状态。现行的“总额预算制度”，在根据总额核算对各医疗机构补助的同时,也影响了各医疗机构的合理竞争。这种计划经济的模式，无法反映医疗市场的变化，影响了各医疗机构的收入,使医疗机构想方设法通过开展自费项目增加收入，也进而影响了公众所享受的医疗保障水平，降低了医疗服务质量。