泸州推行新型农村合作医疗门诊统筹的困难和对策

胡小璞，刘 娅，杨 迪

（泸州医学院，四川 泸州 646000）

2008年，为进一步巩固新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度建设成果，提高农民受益水平，卫生部提出“有条件的地方进行新农合门诊统筹试点”[1]。目前，新农合门诊统筹工作逐步推开，已覆盖全国30%左右的县区[2]。泸州市提出“不搞试点，一步到位”，于 2010年1月在四县三区启动门诊统筹工作，目前该项工作尚处于宣传发动阶段[3]。诚然，泸州新农合门诊统筹的推行有助于进一步提高参合农民的受益水平，改善其健康状况，但鉴于国内其他已开展此项工作的地区在试点中暴露的一些问题，以及泸州地处西部、财政能力有限，经办机构的管理服务能力较弱，欠缺农村卫生需求利用的基线数据等情况，笔者认为，对门诊统筹工作开展中可能存在的潜在问题要有充分的思想准备和应急方案。因此，本文围绕泸州新农合门诊统筹的相关情况作如下探讨。

1 泸州新农合家庭账户运行情况分析

1.1 泸州新农合家庭账户运行中存在的突出问题

课题组曾对泸州一些乡镇的参合农民进行抽样调查，农民对家庭账户态度排序从高到低依次是“参合积极性提高”、“患小病能及时治疗”、“说不清”、“看病仍是花自己的钱，能省则省”、“少受益”、“看小病比以前更贵”、“报销麻烦，一般不用”。排除一些农民（选择“说不清”项者）对家庭账户不了解，选项 “参合积极性提高”、“患小病能及时治疗”反映出家庭账户的优势，这也是新农合制度在运行之初能够迅速发动农民参与的原因之一。但“看病仍是花自己的钱，能省则省”、“少受益”、“看小病比以前更贵”、“报销麻烦，一般不用”几个选项则反映出家庭账户不利于农民互助共济意识的培养、受益面较低、基金沉淀、门诊次均费用较高等问题。这一结果与国内一些研究比较相近，彭婧[4]等的研究表明，家庭账户使得小病少受益（家庭账户金的大量沉淀），由于对门诊服务利用减少，容易使小病拖成大病；钟邃[5]等的实证研究表明，家庭账户设置对参合率的影响不明显，而且加大了住院统筹基金的压力，降低了住院统筹基金的保障效果。

另据笔者在农村对一些新农合经办人员、村干部、慢性病人及老年人的访谈情况，家庭账户还存在着如下问题：①经办管理成本较高。由于合管站需要实时对家庭账户的医疗消费、账户余额、可用额度等情况进行登记并输入微机系统，工作量较大，经常需要雇佣人员进行操作。实际这部分经费是农民自存自用，对其登记、管理以及资源消耗没有很大的意义。②据很多长期患病、经常看门诊的患者反映，带上合作医疗证在乡镇卫生院或村卫生室看病，费用比自费时更贵。③由于西部垫支参合费情况的存在，如果村干部或村医不能及时收回垫支款，可能引发其利用合作医疗证套取医疗款及药品的行为。④从与住院服务的衔接上看，如某县规定住三天院才能报销，是为了防止小病转住院的情况，但如果能提高门诊小病的保障水平，其实可以减少此类现象的发生，从而有助于缓解住院统筹基金的压力。

1.2 变家庭账户为门诊统筹的政策初衷

变家庭账户为门诊统筹，旨在缓解以上问题的出现，特别是针对泸州新农合家庭账户基金使用率低，基金沉淀量大的问题。其推行的意义，首先能够提高门诊利用率，促进农民小病及时就医。其次有助于提高参合率和受益水平，巩固制度建设的成果。结合左延莉[6]等的调查，实行门诊统筹后，无论是两周就诊率还是一年门诊就诊率，门诊统筹模式比家庭账户模式均有显著提高，同时次均门诊费用有所降低。另有研究[4]表明，由于门诊统筹模式促进了参合农民门诊服务的利用，因此参合率提高，而且农民受益后减少了宣传发动工作的复杂性，降低了筹资成本，而家庭账户模式尚没有证实对提高农民的参合率有帮助。

2 推行门诊统筹的潜在问题

2.1 资金分配比例的划分

根据四川省有关文件精神[7]，门诊统筹资金可按照统筹地区当年筹集基金总量的20%～30%提取。据泸州健康城市项目的基线调查结果，泸州农村两周患病率为289.3‰，高于全国农村水平（176.7‰）。考虑到实行门诊统筹以后，居民的潜在医疗需求释放以及在乡镇及村医疗机构部分住院服务可能在门诊解决，门诊基金分配比例有待进一步的调整。

2.2 补偿方案的制定

目前，泸州四县三区的门诊统筹报销标准，补偿比例和补偿额度按门诊费用的 30%报销，单次门诊补偿封顶额村卫生站9～15元，镇级定点医疗机构12～20元，参合农民每年门诊补助费用封顶线为40～60元。笔者根据某镇合管站的家庭账户费用信息对月次均门诊费用和年次均门诊费用进行计算，得到其均值为20元/人。但该费用信息仍是不可靠的，原因是以家庭账户模式的合作医疗管理机构提供的资料来分析门诊就诊情况，容易低估农民的实际就诊率，家庭账户内的金额用完后的门诊就诊情况以及不带账户就诊的门诊就诊情况无法统计。由于基线费用信息的不准确，目前各经办机构倾向于制定较保守的补偿方案。

2.3 门诊服务需求释放

随着门诊统筹的实施，医疗服务需求的释放，门诊费用呈现较快增长趋势，对此需求释放应有充分的估计。根据需求释放=不同级别医院(1+因经济原因的未就医率)×合作医疗人群医疗费用÷自费医疗人群费用[8]，必须对“因经济原因的未就医率”及“合作医疗人群医疗费用与自费医疗人群医疗费用的比值”有充分的估计，而这些基线数据的取得需要制定详细的调查方案及投入大量的资源及时监测，泸州市各区县目前尚未开展这样的统计调查工作。

2.4 经办管理服务水平较低

课题组对参合农民总体满意度的影响因素分析结果显示，“新农合了解渠道”、“是否了解报销金额计算”、“报销比例”、“报销程序”、“药品价格”、“住院选择去的医院等级”、“看病难看病贵”七大指标对总体满意度有影响，其中前四项指标与经办机构的管理工作有密切的关联，后三项指标则可通过经办机构加强费用监控进行一定的控制。换言之，如果经办机构管理服务水平不能提升的话，无论是住院统筹还是门诊统筹其实际运行效果都会受到影响。

在费用控制方面，泸州新农合采用的支付方式主要为按项目付费，另有少量的单病种及次均费用考核，在预付制特别是总量控制方面缺乏管理经验。由于乡镇经办资源的匮乏，经办人员每月一次对定点医疗机构的监督检查往往流于形式。协议文本过于笼统，缺乏详细的量化考评指标，协议对定点医疗机构的监督管理力度较弱。

在信息化建设和管理工作上，突出表现在信息系统内基础数据空白，很多地方尚依赖手工台账运作。经办人员缺乏相应的信息操作基础知识。系统模块功能与实际工作需求不相匹配，特别是在数据分析及基金测算方面未能发挥有效作用。

3 推行门诊统筹的工作重点

3.1 完善基线资料，健全门诊统筹基金测算管理

新农合基金分配、补偿方案的测算，是以疾病发生频度和疾病费用分布为基础，按照一定的计算公式取得的。疾病发生频度，即就诊率、住院率通过入户调查取得。疾病费用分布，需要收集统筹地区所有门诊、住院医疗机构的费用信息。这些基线资料的获得是进行新农合基金测算的基础。尚有部分区县没有进行科学系统的入户调查，其搜集到的机构数据信息也是不全面的，因此出现在住院统筹补偿过程中，由于缺乏对潜在医疗风险的合理估计使基金出险的情况。由于缺乏对医疗费用上涨和基金支出的合理测算，一些地区在基金结余较多时，过快过急的提高了报销比例、扩大了药品和服务报销目录，致使新的年度基金预警、补偿方案面临重新调整。如此频繁的政策变动，容易引起参合农民反感，政府政策公信力下降。以往的经验教训提示应加强门诊统筹基金测算管理的重要性。

建议相关主管部门联络高校科研院、所开展专门的入户调查，建立起新农合运行成效评估的统计分析制度，同时在对定点医疗机构的管理过程中，严格就诊、住院情况和费用信息的登记、报送制度，并注重对基金收支情况的动态分析，真正做到“以收定支，量入为出、略有结余”，保障广大参合农民的健康权益。

3.2 强化对定点医疗机构的监管

3.2.1 实行平均医疗费用通报和警示告诫制度

定期发布各定点医疗机构的费用状况及不合理用药情况的信息通报，对多次超过或严重超过平均医药费用水平的定点医疗机构实行警告问责并进行专项检查督促整改，连续3个月在全县受到警告的医疗机构将暂停合作医疗报账并限期整改，整改不合格的将取消定点医疗资格[9]。

3.2.2 建立监管专班

各村成立门诊医疗费补偿监督管理小组，卫生院成立领导工作专班、监督稽查工作专班。监管人员每周下乡工作日不少于两天，负责监督本村卫生室《合作医疗基本用药目录》和常规医疗服务价格的公示和执行情况，负责监督本村村民就诊行为，负责对本村与合作医疗政策相关的群众投诉举报的协调处理，确保参合农民补偿权利[10]。

3.2.3 加快县域网建设

实现县级合管中心与各乡（镇）经办机构的网络连接和数据共享，发挥网络审核、费用监控和数据分析的信息优势，提高管理信息化水平[11]。

3.3 配套改革

3.3.1 乡村一体化管理

门诊统筹实施后，定点医疗服务下沉到村级医疗机构，因此乡村一体化建设以及恢复工作刻不容缓。从博弈论角度的研究[12]表明，监督能力是维持“乡村一体化”的重要条件。卫生院的监管不力，村医一般会选择“半合作”策略。据泸州有关门诊统筹实施方案规定，“村级定点医疗机构申请者必须是甲级村卫生站，无甲级村卫生站的村由所在镇卫生院推荐一家申请定点，原定新农合村级定点医疗机构而未批准门诊统筹定点医疗机构的仅负责使用家庭账户基金患者的诊疗工作，在农民家庭账户基金使用完后其定点医疗机构资格自动取消”，则在“一体化”垄断条件下，医药价格控制和质量改进存在问题。如果在村级定点服务之外存在较多的替代医疗服务且寻求替代医疗服务的成本较低的话，门诊统筹制度可能因为受益不足而陷入危机。

3.3.2 村级定点医疗机构的信息化建设

如文件规定把“信息系统终端设备在医疗机构中的使用，作为申报门诊统筹定点医疗机构的重要条件”，如果信息技术费用由村级定点医疗机构自行承担，将使很多村级医疗机构被排除在定点之外。

3.3.3 门诊统筹启动工作

县财政需预算新农合经办机构门诊统筹工作经费，确保门诊统筹工作的有效实施。由于现有经办人员不能完成门诊审核的庞杂工作任务，网络审核的推行还有相当长的时间，对承担本镇定点医疗机构门诊费用审核、检查并建立门诊费用补偿台账的人员问题亟待解决。

[1] 卫生部,财政部.关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知[Z].卫农卫发2008,17号.

[2] 全国 30%的县开展新农合门诊统筹[EB/OL].(2009-4-14)[2010-3-28].http://www.chinanews.com.cn/jk/ylgg/news/2 009/04-14/1645376.shtml.

[3] 深入贯彻落实科学发展观 改革新农合家庭帐户统筹模式—市政府召开新农合工作会议对新农合门诊统筹工作作全面部署[EB/OL].(2009-9-22)[2010-3-25].http://www.lzswsj.gov.c n/ReadNews.asp?NewsID=2293.

[4] 彭 婧,江启成,汪和平.安徽省新农合门诊统筹制度运行情况分析[J].中国卫生事业管理,2009,(6)：400-426.

[5] 钟 邃,周晓媛,曹念东.成都市新型农村合作医疗家庭账户效果分析[J].现代预防医学,2006,33(1)：18-20.

[6] 左延莉,胡善联,刘 宝.新型农材合作医疗门统筹补偿模式对卫生服务利用和管理方式影响[J].卫生经济研究,2008,2:18-20.

[7] 四川省新型农村合作医疗门诊统筹实施意[EB/OL].(2009-9-1)[2010-3-25].http://www.bz120.net/Article/gw cx/sjgw/200909/1825.html.

[8] 杨金侠,李林贵,李士雪.新型农村合作医疗基金测算方法研究[J].卫生经济研究,2005，（9）：16-17.

[9] 陈玉江,刚 强.新农合门诊统筹报账基金风险分析与防范措施[J].中国农村卫生事业管理,2008,28（9）:658-660.

[10] 冯秀成,张可平.新型农村合作医疗门诊补偿模式初探[J].社保财务理论与实践,2006,（2）：97-101.

[11] 胡小璞,熊 伟,唐 林.提高泸州市新型农村合作医疗制度服务能力的思考[J].医学与法学,2010,2（1）：51-54.

[12] 邹 珺.“乡村一体化”条件下合作医疗的博弈分析[J].中国卫生资源,2005,8(5)：200-202.