冠心病心功能不全急症非体外循环冠脉旁路移植术二例

杨东艳 郭志刚 宋静华 李军山 陈庆良 简锴陶 刘建实

心血管疾病是老年患者死亡的主要原因，除传统内科药物和介入治疗外，需要紧急开通狭窄或者堵塞的血管血流，以保障心肌的供血，避免发生急性冠心病事件[1]。我科于2008年10月收治的2例冠心病合并心功能不全患者，入院后频发心绞痛，药物治疗无效的情况下急症行非体外循环冠脉旁路移植术，结果报告如下。

1 病例报告

例1女，62岁。体质量55 kg，主因胸闷、憋气6年余，加重伴心前区疼痛1周，于2008年10月22日入院。入院诊断：冠心病、急性心内膜下心肌梗死、心功能不全、陈旧脑梗死、原发性高血压3级。超声心动图：左心室舒张末内径57 cm，左室射血分数0.45，肺动脉收缩压40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。床旁胸片：肺淤血改变，双侧少量胸腔积液。心电图：心肌缺血改变。冠脉造影：左主干95%狭窄，右冠状动脉95%狭窄。血浆B型钠尿肽（BNP）水平1 760 ng/L，入院后予以扩冠抗凝治疗，仍频发心绞痛，于10月24日急症行冠脉旁路移植术。手术在全身麻醉下，经胸骨正中切口,制备大隐静脉，使用全量肝素化后、体外循环湿备，通过调整心脏深吊线两端的高低,显露各冠状动脉分支。常规放置冠状动脉内分流栓,在心脏固定器辅助下完成远端吻合,近端在侧壁钳下完成吻合，旁路移植的靶血管分别为前降支、后降支和钝缘支，术后13 d出院，心绞痛消失，近期效果良好。

例2女，71岁。体质量60 kg，主因间断心前区疼痛1个月余，加重7 d，于2008年11月11日入院。入院诊断：冠心病、心功能不全、陈旧性脑梗死、原发性高血压2级、糖尿病。超声心动图：左心室舒张末内径46 cm，左室射血分数0.35，肺动脉收缩压35 mm Hg。床旁胸片：肺淤血改变。心电图：心肌缺血改变。冠脉造影：前降支99%狭窄，回旋支95%狭窄，右冠状动脉90%狭窄。血浆B型钠尿肽水平1 040 ng/L。手术旁路移植2支，方法同例1，术中应用主动脉内气囊反搏（IABP），术后47 h停用IABP，术后患者心绞痛消失，顺利出院，近期效果良好。

2 讨论

反复的心绞痛发作及心肌缺血后的顿抑可以造成左心功能不可逆的损伤[2]，因此，心肌再血管化可以通过血流的再通恢复左心功能。文献报道，对于存在心功能不全而无心绞痛的冠心病患者，手术病死率高达15%～20%[2]。BNP是独立衡量心功能状态的重要指标，是除了左室射血分数和肺毛细血管楔压以外的，衡量慢性心功能不全最好的指标[3]。本研究2例患者术前左心室射血分数均小于0.50，而BNP水平均超出正常（100 ng/L）10倍以上。慢性左心功能不全的患者如果存在休眠心肌，就存在恢复左心室功能的潜力，目前存活心肌检查越来越普遍地用于预测再血管化的效果。本组2例患者未做心肌存活数量的检查，2例患者冠脉造影检查虽然狭窄很严重，但血管没有完全闭塞，同时反复发作的心绞痛对于强化的药物治疗仍有反应，也说明积极再血管化可以消除心绞痛，以避免左心功能进一步恶化。术前射血分数小于0.40的存在休眠心肌的患者冠脉旁路移植术后几个月复查左心功能会有明显的改善或恢复正常[4]。

目前的研究表明，对于冠心病合并心力衰竭的治疗，冠脉旁路移植术优于经皮冠脉介入治疗（PCI）[5]。在选择冠脉旁路移植时，需考虑左室射血分数、心衰的严重程度、存活心肌的数量等若干因素。同时，对于血流动力学不稳定的患者，可以应用机械辅助装置，另外，根据需要，对部分患者实施二尖瓣成形术、左心室成形术、房颤消融术。本组2例均为女性，且术前合并症较多，属于高危患者，其手术风险远大于普通冠心病患者。非体外循环冠脉旁路移植术相对于体外循环冠脉旁路移植更安全地应用于高危患者，特别是女患者其早期死亡率和病死率均明显降低，而10年生存率二者差别无统计学意义[6]。尽管如此，对于心功能不全患者实施非体外循环旁路移植，手术技术要求很高，本组2例患者采用全量肝素化，体外循环湿备。如果术中出现室颤或血压不能维持，应果断转为体外循环辅助下并不阻断心肌循环的方法继续手术，同时合理应用改良超滤和平衡超滤技术，减少术后炎性反应，避免多脏器衰竭的发生。另外积极应用IABP机械辅助措施。麻醉诱导期应尽可能地保持患者平稳,做好各种监测,积极应用有创检测手段,如肺动脉漂浮导管,检测心脏指数（CI）、肺血管阻力（PVR）等客观指标,为围术期治疗提供依据,尽可能地保持患者血流动力学的平稳。

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