前列腺增生症合并膀胱结石82例治疗体会

甘宏斌

(广西梧州市工人医院,梧州市 543001)

前列腺增生症是男性老年人常见病、多发病。而前列腺增生症合并膀胱结石也较为常见。一部分病人是以膀胱结石就医,经检查发现前列腺增生。目前治疗前列腺增生症多为经尿道电切治疗,当合并膀胱结石时,就难以同时处理膀胱结石[1]。对于较小结石,开放手术对病人造成较大的创伤;而对较大结石应用微创治疗又较难达到治疗目的。因此,对于这类病人要选择较合适的治疗方法才能达到较满意的治疗效果。我们对2005年3月到2010年3月我院收治的82例前列腺增生症合并膀胱结石的病例进行总结,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组前列腺增生患者82例,年龄59～88岁,平均72岁。膀胱结石直径>2cm48例,1～2cm19例,<1cm15例。合并老慢支7例,合并脑血栓2例。所有患者进行国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、血清前列腺特异抗原测定(T-PSA)、直肠指诊(DRE)检查并记录。术前进行普通B超测定前列腺大小,行膀胱造影或行前列腺CT了解前列腺大小及突入膀胱情况,行腹平片(KUB)检查,了解有否上尿路结石。B超、膀胱造影,盆腔CT及KUB平片均同时了解膀胱结石情况。

1.2 手术方法

1.2.1 结石处理 82例均行连续硬脊膜外阻滞麻醉,其中3例因术中欠合作改静脉全身麻醉,取膀胱截石位。膀胱结石应用3种方法处理:耻骨上膀胱切开取石、经尿道大力钳碎石或经尿道输尿管镜或膀胱镜钬激光碎石。前列腺增生症行前列腺电切或汽化电切除术,应用美国Circon AcmI25.6F连续冲洗电切镜,先用铲状汽化电极切除大部分前列腺组织,后改用电切电极修切前列腺尖部和汽化切面,术后留置20F或22F三腔气囊导尿管,行持续膀胱冲洗。术中汽化功率240～260W,电凝功率80W。电切功率130～160W,电凝功率60W。①结石>2cm者,经下腹正中耻骨上膀胱小切口,行膀胱切开取石,并同时行膀胱造瘘,方便前列腺电切时尿液分流,减少术中电切综合征及膀胱破裂等并发症发生。②结石在1～2cm大小者,应用经尿道大力钳碎石,或经输尿管镜或膀胱镜钬激光碎石,激光输出能量为110～115J,频率为10～30Hz。碎裂结石至直径<2mm。结石碎裂后,应用Elick冲洗器吸净结石。术中注意避免损伤膀胱壁。③结石<1cm者,应用经尿道,钬激光碎石术,能量与上同,粉碎结石至直径<2mm后,用Elick冲洗吸出结石。术中注意减少损伤膀胱壁。

1.2.2 前列腺电汽化切除术 膀胱结石处理完毕后,再行前列腺电汽化切除术。应用美国CirconAcmI25.6F连续灌洗电切镜。在硬膜外麻醉后取膀胱截石位,插入操作器械,使用环状汽化电切电极,从5～7点处汽化电切一条深沟至距包膜约2～3mm处,然后从深沟向两侧快速地汽化电切增生的前列腺组织,电切完毕后改用环状电切电极,继续电切剩余前列腺组织直至外科包膜。切除干净尖部区的腺体,再修整膀胱颈部的组织,使颈部环形纤维暴露出来,手术完毕。用Elick冲洗组织碎块,将组织送病理检查,冲洗完毕后检查创面无活动性出血。拔除电切镜,待尿液自尿道自然排完,加压膀胱区,见少量尿液自尿道顺畅排出,证实尿道括约肌功能完好。置20F或22F三腔气囊导尿管,气囊注水25～30mL,行膀胱持续冲洗48～96h,术后3～5d拔除导尿管。

2 结 果

2.1 本组 82例患者均一次手术成功,手术时间78～182min,平均(107.6±28.4)min,术中平均出血量(88.5±27.6)mL。患者术中和术后均无需输血,未出现膀胱穿孔或电切综合征并发症。3例术后出现暂时性尿失禁,通过提肛训练后恢复正常排尿。行耻骨上膀胱切开取石者,于术后7d行尿管拔除,术后排尿通畅,无尿瘘发生。

2.2 行开放手术者的平均取石时间为(20.5±7.6)min,前列腺电切时间(105.2±43.5)min,未发生膀胱切口渗尿、膀胱出血、切口感染以及术后尿瘘等并发症。取石后常规留造瘘管,术后未出现经尿道前列腺电切术(TURP)综合征(稀释性低钠血症)。术后1～2d膀胱冲洗液转清,造瘘管在3d内拔除,尿管7d内拔除。术中未损及尿道和膀胱,术后随访3～18个月未发生尿道狭窄。

2.3 大力钳碎石及钬激光碎石治疗者平均碎石时间(15.8±6.2)min,前列腺手术时间(72.3±22.1)min,除碎石时发生膀胱黏膜散在充血、水肿外,无1例发生膀胱穿孔,未发生TURP综合征,未行膀胱造瘘。术后1～3d尿液转清,48～96h停止膀胱冲洗,4～7d拔除尿管。术中无尿道或膀胱损伤穿孔,随访3～18个月未发生尿道狭窄。

3 讨 论

随着高龄前列腺增生患者越来越多,目前我国前列腺增生合并膀胱结石的发生率约为10%[2]。膀胱结石的形成常常与膀胱颈出口梗阻有关,老年男性患者常为前列腺增生症所致。对于此类患者临床上常采用先处理膀胱结石后行前列腺电切。膀胱结石的处理方式有经尿道大力钳、气压弹道、激光碎石、体外冲击波碎石及膀胱切开取石术。开放手术采用耻骨上小切口膀胱切开取石放置膀胱造瘘管,因切口较小而不易引起切口感染及漏尿等并发症,且放置膀胱造瘘管能减少前列腺电切时灌注液的压力,达到了低压冲洗,从而减少TURP综合征的发生。我院处理前列腺增生症合并膀胱结石方法:①耻骨上膀胱切开取石术;②经尿道膀胱结石钬激光碎石术;③经尿道膀胱结石大力钳碎石术。结石直径在2cm以下的考虑钬激光碎石或大力钳碎石,在2cm以上的考虑行膀胱切开取石术。本研究显示开放手术取石时间较碎石治疗时间短,有利于缩短患者的手术时间。但对前列腺增生合并过度肥胖者或膀胱较小结石者(直径<2cm),可行碎石治疗。

随着腔镜技术的发展,前列腺增生伴膀胱结石患者的腔内微创治疗的比重增加。经尿道钬激光碎石也是目前较常用的腔内碎石治疗方法。当结石较大时,碎石时间长,对年龄较大的前列腺增生患者同时行前列腺电切治疗,增加了手术风险。大力钳、液电、超声碎石在前列腺较大,尤其中叶增生明显患者,碎石治疗受到一定限制。对于气压弹道碎石术,如遇到尿道狭窄,由于前列腺中叶增生致使膀胱颈后唇上抬,可导致气压弹道碎石冲击杆角度受限,而且冲击杆也不易固定,容易损伤膀胱颈、尿道和内镜[3]。有报道使用经耻骨上膀胱气压弹道碎石术和前列腺电切同期治疗前列腺增生合并膀胱结石的患者,取得了良好效果[4]。但若患者为膀胱多发结石及结石体积较大时,则可使手术操作时间延长,容易导致膀胱黏膜创伤和出血,进而影响后面前列腺电切操作,手术时间会增加,并发症的发生率也会增高。若采用经耻骨上膀胱小切口取膀胱结石,则可克服了经尿道膀胱碎石的各种限制[5]。在取石完毕后,取石通道可作为膀胱造瘘通道,并利用此通道行低压灌洗,从而增加了前列腺电切术的安全性。周锦棠等[4]也有类似的报道。笔者在研究后认为该方法具有疗效确切、损伤小,并发症少的优点。本研究结果显示经耻骨上膀胱切开取石术并未出现额外的并发症,因此该法更适用于经尿道途径取石困难、结石较大者。因此,我们认为前列腺电切术联合小切口膀胱切开取石术可作为治疗前列腺增生症合并膀胱结石的首选方法,对较小结石,可考虑行经尿道钬激光碎石治疗。

[1]党向阳,徐 伟.前列腺电汽化术加钬激光碎石治疗良性前列腺增生并膀胱结石[J].微创医学,2009,4(3):286-287.

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[2]潘铁军,伍佳宁,文瀚东,等.经耻骨上膀胱造瘘途径治疗膀胱结石[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(6):336-337.

[3]姜 庆,汪 军,李彦峰,等.经膀胱气压弹道碎石和前列腺电切同期治疗巨大前列腺增生并膀胱结石[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(3):759-760.

[4]周锦棠,陈泽波,李贤新,等.小切口联合经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生合并膀胱结石[J].中国微创外科杂志,2005,5(6):450-452.

[5]庞家瑜,何国友,吴品林,等.经尿道等离子双极汽化电切治疗前列腺增生362例报告[J].微创医学,2008,3(6):584-585.