痰瘀交阻与通阳*

户菲菲，张介眉，郝建军

（湖北省武汉市中西医结合医院国家中医药管理局重点研究室，武汉 430022）

痰饮和瘀血既是人体津血代谢失常的病理产物，又常相互胶结作为新的致病因素引发或加重疾病。痰瘀胶结致病的病机相对复杂,病位盘根错节,病势进退消长难以把握,且以倒因为果、循环加重为特点[1]，许多疑难杂症、危急重病的发生发展与其有着密切的关系。因此，深入对痰瘀交阻成因的认识对进一步提高临床防治重大疑难病有着非常积极的指导意义。

1 痰瘀同病同治探源

中医学对痰瘀同源、互生、同病、同治的理论和实践由来已久。《五十二病方》记载治癃闭用皂荚和酒、治推穨疝用僵蚕和醋，其中皂荚、僵蚕化痰，酒、醋活血。它说明了早在数千年前,医家对痰瘀同治已有一定的认识和经验。《内经》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”此论述指出了津血同源。进而对痰、瘀的相关性及痰瘀同病作了论述，如“孙络水溢，则经有留血”，“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去而积成”[2]等。并创立了“去菀陈莝”、“结者散之”的痰瘀同治法则和泽泻饮、四乌贼骨一藘茹丸等痰瘀同治之方。

“瘀血”、“痰饮”作为病名首见于《伤寒杂病论》。《金匮要略·水气病篇》中“血不利则为水”的观点对痰、瘀的相关性作了补充；其中痰瘀同治之方有如苇茎汤、大黄牡丹皮汤、鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸、当归贝母苦参丸等。“血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能成痰也。”[2]巢元方在《诸病源候论》中首次对瘀血化痰的病理过程进行了阐释。至唐代，痰瘀同治之法已被医家广泛应用。宋·陈无择在《三因极一病证方论》中说：“津液流润，营血失常，失常则为痰涎，咳嗽吐痰，气血已乱矣。”[3]指出痰水之化生，与气血逆乱有关。严用和在《济生方》中说：“人之气道贵乎顺……气道闭塞，水饮停于胸膈，结而成痰”[4]，又进而提出治痰“顺气为先”。杨仁斋《直指方》说：“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞……气有一息不运，则血有一息之不行。”[5]并提出治疗瘀血必兼理气的原则。诸医家不仅从不同角度揭示了气、血、痰三者之间的病理联系，而且更加重视“治气”在痰瘀同治中的应用。元·朱丹溪之“使无瘀血，则痰气有消容之地”的观点为痰瘀分消法治疗痰瘀同病提供了理论基础。明·罗赤诚在朱丹溪之后又有阐发，将痰瘀同病分为痰挟瘀血和瘀血挟痰，并指出对于前者治宜导痰破血；后者则先破其血，而后消痰。虞天民在《医学正传》中从病因病理学角度对痰瘀同病进行了分析：“气得邪而郁，津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊（瘀），此阴滞于阳也。”[6]并认为百病皆由“阴阳相滞、痰瘀作祟”而起。清·叶桂指出：“痰因血滞，气阻血瘀”，久则病位在络。唐容川在《血证论》中针对“痰夹瘀血，遂成窠囊”等疑难杂症提出了具体有效的方药。近年来，宓雅珠[7]提出“六淫、饮食、七情是痰瘀同源的病因基础；脏腑气机失调是病理基础”，主张从脏腑论治痰瘀同病。张丽萍[8]认为痰瘀互为因果形成痰瘀同病，而“痰与瘀之间又以气为枢纽。”陈刚[9]认为，痰和瘀作为一种病理产物及致病因子,是人体阴精为病的不同形式、是同源异物,它们的产生与致病与人的阳气有着密切的关系；并指出对痰瘀相关致病，要重视“一个同一性,即都要治气”。

纵观前人对痰瘀同病的治疗多由两角度出发：一是直击病理产物，直接采用化痰、祛瘀的方法，（或）兼以治气；二是重视调理脏腑，多从补肾、健脾、疏肝入手，间接改善痰瘀交阻的状态。

2 通阳与痰瘀交阻

阳气对推动和激发人体组织器官的各种生理活动有非常重要的作用，阳气失于条达畅通不仅可引起脏腑经络功能的表达异常，而且能渐诱发气滞、水停、痰凝、血瘀等病理机转，从而导致痰浊瘀血等病理产物滞留脉络、浸淫脉道、损伤脏腑，此正如近代医家丁甘仁所说：“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所。”[10]另一方面，痰瘀胶结互阻又可作为病理产物性病因进一步阻遏阳气的条达畅通，病情因此循环加重。因此笔者认为，在痰瘀交阻状态的形成过程中，阳气之失于条达畅通成为了其发生和发展的关键机制之一。那么，促进阳气的条达畅通（简称“通阳”）不失为除化痰、活血之外治疗痰瘀同病的又一切入点。古医家虽未明确将“通阳”立为痰瘀同治的法则，但已行“通阳”之实。如张仲景用旋覆花汤治疗肝着，栝楼薤白白酒汤治疗胸痹。清代叶天士亦重视“阳气窒闭，浊阴凝痞”的病理机制，治疗上主张“欲驱阴浊,急急通阳”。

“通阳”两字并提首次出现于《中藏经》曰：“灸，则起阴通阳。”目前对“通阳”的理解，多数学者认为其是“治疗寒湿阻遏、痰凝瘀阻等引致阳气不通的方法[11]。”笔者以为“通阳”包含两个层面：一是畅通阳气的运行，对有形之痰瘀阻塞能起到推解、疏通的作用；二是通过恢复或激活阳气的条达，来阻断病情的循环加重、引导不良的病理机转向良性循环恢复，进而使各脏腑经络的功能得以正常发挥。运用通阳法治疗痰瘀同病证非止于祛除痰浊瘀血，更是以打破不良的病程进展状态，促进机体重建新的阴阳平衡为最终目的。

[1] 谭世斌,谭 麟.痰瘀互结致病的临床特点探讨[J].湖北中医杂志，2004，26（10）：28-29.

[2] 丁光迪.诸病源候论校注[M].北京：人民卫生出版社，1992:70-75.

[3] 陈 言.三因极一病证方论[M].北京:人民卫生出版社,1983:170-175.

[4] 宋·严用和.重辑严氏济生方[M].北京：中国中医药出版社，2007:120-122.

[5] 宋·杨士瀛.仁斋直指方[M].上海：上海第二军医大学出版社，2006:60-62.

[6] 明·虞 抟.医学正传[M].北京：人民卫生出版社,1965:91-94.

[7] 宓雅珠.试论痰瘀同源[J].天津中医学院学报，1996，13(3)：4-5.

[8] 张丽萍.《内经》痰瘀相关理论初探[J].陕西中医函授，1996，1：4-6.

[9] 陈 刚.痰瘀相关及其辨治[J].四川中医，2006，24（7）：39-40.

[10] 丁甘仁.丁甘仁医案[M].上海:上海科学技术出版社,2001：19-199.

[11] 《中医大辞典》编辑委员会.简明中医辞典[M].北京：人民卫生出版社，1994：766-767.