与头位改变相关眩晕患者的临床分析*

陈秀兰 卢伟 秦兆冰 郭爱宽

与头位变动相关的眩晕临床上并不少见，患者多求治于耳鼻咽喉科、神经内科和骨科，常被诊断为后循环缺血(posterior circulation ischemia, PCI)、颈椎病和良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo ,BPPV)。临床上鉴别有一定困难，常需要借助特殊的检查，如眼震电图(electronystagmlography ，ENG)、头颅MRI等。为了探讨适合在基层医院进行眩晕诊治的简便方法，本文回顾性分析了在郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科诊治的112例与头位改变相关的眩晕患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2006年6月至2007年12月诊治的112例资料完整的与头位改变相关的眩晕患者，男45例，女67例，年龄12～75岁，平均为44.1±11.8岁。主诉均为发作性的或由头位改变所致的短暂眩晕。病程1月至3年，平均96±3.2天。其中有颈椎病史8例，有手术史5例(乳腺癌手术及化疗后3例，颈椎、腰椎间盘术后各1例)，高血压10例，外伤史6例(车祸3例，从桌子上跳下后出现症状1例，地震时摇晃后出现症状1例，篮球撞击头部1 例)；在有耳病病史的病例中，突发性聋5例，中耳炎10例，带状疱疹 1例，这些病例中，眩晕的出现与原发疾病间隔在2～12月。其中97例为头位改变时发作性眩晕伴恶心呕吐，持续约2～60 s后好转； 9例患者头在特定位置不变时眩晕也持续存在或加重，6例患者在改变头位过程中出现数秒钟的眩晕，这15例患者中，6例有颈椎病史，3例有颈部外伤史，转颈试验均为(+)，颅脑MRI检查无异常，均伴有不同程度的恶心、呕吐、颈部疼痛、手脚麻木、耳鸣、视力模糊等症状，排除耳源性、眼源性、中枢疾病等引起的眩晕。

1.2诊断标准 所有患者行耳鼻咽喉、神经系统的专科检查及Dix-hallpike试验和/或翻滚试验，依据“良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估”(2006 贵阳)[1]进行诊断。若有下列情况时需作影像学检查：①眩晕持续时间长；②眩晕无疲劳性及适应性；③伴有颈部疼痛、手脚麻木、耳鸣、视力模糊等症状和体征时；④在非特征性头位运动时眩晕加重。本组15例曾行颅脑MRI检查无异常，但颈椎X线检查发现有颈椎不稳(颈椎过伸、过屈时侧位片上椎体间有滑移、成角的现象)，其判断标准：颈椎前屈后伸时X线片上相邻节段前后位移之和≥3毫米和/或成角位移≥11°[2]。

1.3治疗方法 确诊为后/上半规管BPPV的患者均行Epley复位法治疗[3]。水平半规管BPPV患者采用Barbecue 翻滚疗法[4],若患者症状较重，选择空腹时进行复位，复位前半小时肌肉注射安定和胃复安以减缓眩晕、恶心、呕吐等症状。诊断为颈性眩晕的患者，采用戴颈托物理疗法及全身应用扩张血管(丹参、川芎嗪10 ml，1次/日，连续输10～14天)和营养神经类药物(甲钴胺片0.5 mg,3次/日，口服10～14天)治疗。

1.4疗效评定 确诊为BPPV的患者，疗效按“良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估”(2006 贵阳)[1]评定。患者在首次治疗结束后1周及3个月后进行疗效评估，询问症状改善情况，对有症状者重复上述疗法。

2 结果

88例在诱发试验时可以观察到特征性的眩晕和眼震[1]，确诊为BPPV，其中后半规管BPPV 76例、水平半规管BPPV 9例、上半规管BPPV 3例；9例有典型的眩晕发作但没有观察到特征性的位置性眼震，可疑为BPPV。这97例患者均行耳石复位法治疗，1周后复查，痊愈90例，有效4例，无效3例，近期治愈率92.8%，有效率96.9%。随访1～6个月，平均4.5个月 ，15例复发，其中3例病史超过30个月，复发者再次行耳石手法复位，症状于1周内消失。确诊为颈性眩晕者15例，治疗后眩晕消失4例，明显好转11例。

3 讨论

与头位改变相关的眩晕系指头位改变时出现的眩晕，临床上常见的是BPPV，但PCI以及其他一些疾病也可以出现中枢性位置性眩晕[5]。本组中确诊和可疑为BPPV者占86.61%(97/112)，与文献相符。BPPV是一种特发的以头位改变诱发的短暂眩晕为主要特征的外周前庭疾患，后半规管发病率最高，其次是水平半规管，上半规管最少。Dix—Hallpike 试验是诊断后半规管性良性阵发性位置性眩晕(PC-BPPV)和上半规管性良性阵发性位置性眩晕的变位试验方法，PC-BPPV的治疗方法有Parnes颗粒复位法(Parnes’ particle repositioning maneuver, PRM)、Epley 耳石复位法(Canalith repositioning maneuver, CRM)、Semont 复位法和 Brandt—Daroff 法[6]。翻滚试验用于诊断水平半规管良性阵发性位置性眩晕(HC-BPPV)，其治疗多用Barbecue 翻滚法。本组97例BPPV患者即分别采用Epley复位疗法和Barbecue翻滚法治疗，取得良好疗效，验证了上述观点。BPPV具有自愈性，尤其病史不超1个月者自愈率较高[6]。尽管如此，但手法复位的简单有效性可以明显缩短病程[7，8]。本组病例中，为排除自愈性因素，将病史短于1个月的病例予以剔除。

典型的BPPV表现为短暂性眩晕发作，有潜伏期、疲劳性和眼球震颤，根据眼震方向可以确定受累半规管，但临床上部分患者有BPPV的临床表现而不出现眼震。本组患者中即有9例符合BPPV的临床特征而无相应的眼震，但手法复位可以治愈。考虑其不出现眼震的原因主要为患者半规管中的耳石量较少或较分散，不足以激发眼震，导致临床眼震轻微或不出现眼震[7]。眼球震颤对临床判断受累半规管及随后的复位治疗很重要，因为根据受累半规管来决定复位的方法和复位方向。前半规管BPPV与后半规管BPPV的临床表现及诱发体位几乎完全一致，两者的主要区别在于伴随的眼震类型不同，前者表现为离地、扭转向下性眼震，后者表现为向地、扭转向上性眼震，采用Frenze眼镜或视频眼震图监视能对眼震的特征进行较为细致和准确的观察,并提高眼震的检出率。本组中据此诊断为上半规管BPPV 3例，后半规管BPPV 76例。从本组治疗过程看，在没有辅助诊断设备的情况下，即使不能明确地诊断是上半规管BPPV还是后半规管BPPV，只要Dix—hallpike 试验(+)，从诱发试验出现眩晕较重的一侧向另一侧用Epley法进行复位治疗均有效。

BPPV 属于周围性位置性眩晕，应与中枢性位置性眩晕/眼震(central positional vertigo/nystagmus,CPVN )相鉴别[5]:①中枢性位置性眩晕无潜伏期;眼震持续时间多长于30 s，眼震无疲劳性，眼震方向与受刺激的半规管无关；②BPPV和CPVN都有可能出现恶心,但前者更严重，BPPV在第一次检查时出现呕吐的几率较少，而CPVN则经常出现呕吐；③BPPV能被Dix—Hallpike 试验和翻滚试验诱发,而CPVN则较少;BPPV手法复位有效而CPVN手法复位无效；④如果伴随神经系统表现,提示可能是CPVN。

BPPV一旦确诊，用耳石复位法可以很快治愈。耳石复位法治疗无明显禁忌症，方法简单，患者无痛苦和不良反应，一次性治疗疗效高，适合在临床普遍推广。但对于中老年人，有颈部外伤史、长期伏案工作者、尤其伴有颈部疼痛和耳部症状者，应与颈性眩晕相鉴别，而慎用耳石复位法治疗。

颈性眩晕又称颈综合征，其发病主要与颈部疾病有关,如颈椎、肌肉、韧带、血管和神经等疾病均可引起颈性眩晕[9]。该病与颈椎病密切相关。颈椎阶段性不稳定在颈椎病发病中具有重要的作用[10]。根据临近组织和结构的受累情况，临床上可将颈椎病分为4型：脊髓型、神经根型、椎动脉型和交感神经型，与颈性眩晕有关的是椎动脉型和交感神经型，由颈椎椎间盘侧突压迫导致的椎动脉供血不足非常罕见，由椎体不稳引起的交感型颈椎病较多，但后者也有其严格的诊断标准[11]。

在水平半规管BPPV的诊断中，有作者介绍诱发体位为“仰卧，向左或右转头90度”[12]，这种体位改变似乎易与颈性眩晕的体位变化相混淆。因此，在诱发HC-BPPV时，应嘱患者在向左或右侧身时，尽可能保持头、颈部与躯干在一条轴线上。

颈性眩晕的诊断应结合以下几点：①既往有颈部外伤或颈部疾病史；②反复发作性眩晕，持续数秒至数分钟，甚至数小时，多数发作于头颈部活动时，无疲劳性；③伴有颈部疼痛、恶心、呕吐、出汗、耳鸣、听力下降、视物模糊、猝倒等症状；④颈椎X线检查示颈椎退行性改变/颈椎不稳；⑤转颈试验阳性；⑥排除耳源性、眼源性、中枢疾病等引起的眩晕[9，13]。颈性眩晕可以持续几分钟到几小时,轻者仅为一过性、暂时性，重者可延至数天到数周后逐渐缓解[13]。推测体位改变时出现的一过性眩晕可能与颈交感神经受刺激有关；如果在颈部变动时出现了眩晕，保持诱发体位不变时眩晕持续存在甚至加重，可能和椎动脉受压有关。

除脊髓型外，绝大部分神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病患者通过保守疗法可以缓解甚至治愈，有一定的自限性，可能与颈椎不稳导致的局部损伤因素、神经结构受到刺激等有关，其临床症状由退变和继发性创伤反应等对神经组织的刺激引起，常常是可以逆转的[14]。本组患者中确诊为颈性眩晕15例，经物理疗法和药物治疗疗效良好。

综上所述，体位试验及影像学检查是诊断与头位改变相关的眩晕最简明的方法，物理疗法和药物治疗疗效好，适合在基层医院推广。

4 参考文献

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