64排螺旋CT诊断早期原发性输尿管癌的临床价值

原发性输尿管癌相对少见,约占整个泌尿系统上皮肿瘤的2.5%～5%,临床上好发于中老年男性,以输尿管下段最多见,常表现为无痛性血尿,病理组织类型大多为移行细胞癌[1]。根据CT表现,将输尿管癌分为更利于制定外科手术方案的两型[2]:Ⅰ型为腔内肿块/管壁型;Ⅱ型为腔外浸润肿块型。对于后者, CT较容易诊断和确定病变范围[3]。本研究将无外侵的局限性Ⅰ型定为早期输尿管癌,旨在通过分析64排螺旋CT特征来提高其诊断的准确性。

1.材料和方法

1.1 一般资料 本组15例中,男9例,女6例,年龄49～77岁,平均66岁。无痛性肉眼血尿12例、侧腰痛3例和有尿路刺激症状2例。病程2周至10年。1例患者因肾移植术后6年出现肉眼血尿而就诊。术前12例进行了尿脱落细胞学检查,2例查到肿瘤细胞,手术病理证实均为移行细胞癌。

1.2 仪器设备 采用美国公司生产的型号64排螺旋CT(VCT)扫描仪,准直40mm,螺距0.984。全部病例先行平扫,再用高压注射器以3.0m l/s速度经肘静脉注射造影剂(370m gI/m l)80m l,注药后32s进行动脉期、60～70s进行实质期扫描,最后延迟30m in嘱患者憋尿扫描。采用仰卧位,上界约膈顶水平,下界为耻骨联合水平。扫描条件为120kV、380mA,常规层厚及层间距5mm,重建层厚及层间距0.625mm。将延迟期分薄图像传至AW 4.3工作站,利用标准算法进行双肾、输尿管、膀胱的曲面重建(CPR),并对10例轻度积水患者行最大密度投影法(M IP)重建。

2.结果

本组15例,术前CT诊断正确13例,能确定梗阻部位而不能定性2例。

2.1 病变部位 发生在右侧输尿管7例、左侧8例。位于上段2例、中段6例、下段7例。

2.2 螺旋CT表现 轴位及曲面重建(CPR):8例表现为管壁局限性不规则增厚,管腔向心性狭窄(图1, 2),4例见管腔内偏心性软组织肿块,残留管腔呈新月状或裂隙状(图3),3例表现为输尿管呈软组织密度影,管腔消失(图4,5)。增强扫描:13例表现为较明显的均匀增强(图6),CT值较平扫增加28～45H u,2例表现为不均匀增强,CT值最多增加60Hu。延迟扫描:10例表现为轻度积水,肿块上端输尿管及肾盂显影,4例为中度积水,仅肾盂及肾盏内见造影剂,梗阻上端输尿管不显影,1例表现为重度积水,患侧肾盂及输尿管均不显影。对本组10例轻度积水患者行M IP重建,显示扩张的输尿管管腔突然不规则狭窄并截断。

3.讨论

3.1 轴位CT表现 主要特征是管壁局限性不规则增厚,管腔向心性或偏心性狭窄,管腔消失,见腔内的软组织肿块影,增强后增厚的管壁/腔内肿块表现为较明显的均匀增强[4,5],继发上段输尿管和肾盂扩张积液。

图1 ,2 延迟期轴位(图1)扫描及曲面重建(图2)显示右侧输尿管中下段管壁局限性不规则增厚,管腔向心性狭窄。图3 动脉期轴位扫描显示左侧输尿管中段管腔内偏心性软组织肿块,残留管腔呈新月状。图4,5 延迟期轴位(图4)扫描及曲面重建(图5)显示右侧输尿管下段呈软组织密度影,管腔消失。图6 轴位增强扫描显示左侧输尿管中段肿块明显均匀增强

3.2 螺旋CT三维重建的应用价值和限度 螺旋CT具有容积扫描及能得到三维重建图像的特点,使其大大提高了对早期输尿管癌的检出率,是目前诊断输尿管病变首选的无创性检查方法。64排螺旋CT三维成像能够立体、多方位地显示输尿管梗阻的情况[6]。正常的输尿管很细,往往很难全程显示,而输尿管癌时由于梗阻上方管腔扩张积液,在低密度液体或高密度造影剂映衬下,通过CPR方法可连续显示整条输尿管。此外,CPR可任意方向旋转观察、平面切割,从而清晰地显示病变的部位及范围、管壁增厚及管腔增粗情况[7],再结合轴位CT及动态CT增强扫描,更有利于确定梗阻的原因和性质[2]。本组15例中13例CPR获得了满意效果。此法的缺点是对于肿瘤下端及远侧输尿管有时显示较差,主要是由于远端输尿管无扩张且无造影剂充盈所致。M IP亦可清楚显示输尿管癌引起的管腔狭窄及截断,亦可任意旋转图像,从不同方向来观察腔内肿瘤形态及管腔狭窄状况,与上述方法相结合,对诊断提供更多帮助,但M IP需要输尿管内有造影剂充盈,受输尿管显影不良的限制。本组10例行M IP的患者仅2例获得了满意效果。容积再现(VR)方法能很好地显示邻近组织的关系,特别是对腔外浸润肿块型具有较好的观察效果,由于本组主要是研究腔内肿块/管壁型,未采用此法。

3.3 输尿管癌的诊断与鉴别诊断

3.3.1 诊断要点 早期输尿管癌的64排螺旋CT表现主要特征是管壁不规则增厚,管腔狭窄或闭塞,腔内的软组织肿块,且增强后有较明显增强,以及继发的上段尿路扩张积液。CPR及M IP三维重建可更好地显示输尿管管壁及管腔内的情况。

3.3.2 鉴别诊断 早期输尿管癌主要应与X线透视的阴性结石、血凝块、息肉及炎症、结核相鉴别。前二者CT值的测量有一定帮助,且不增强,可随体位改变而移动。息肉好发于输尿管上1/3段,为条状充盈缺损,有蒂,发病年龄较轻,管壁光整,无破坏、增厚[8]。输尿管炎症常引起管腔渐进性狭窄,范围一般较长,增厚的管壁较均匀,无肿块形成,临床上尿路刺激症状可提示诊断[9]。输尿管结核多继发于肾结核,病变范围亦较长,呈串珠状或虫蚀状管腔狭窄,管壁不规则增厚,输尿管不扩张为其特点[10]。

总之,64排螺旋CT以其快速容积扫描及三维重建的特点,能够多方位、多平面、立体地显示病变,结合轴位CT动态增强扫描,大大提高了早期输尿管癌诊断的准确性,具有较重要的临床价值。

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