重型系统性红斑狼疮中期妊娠引产的临床分析

李丽华 ，张 睿 ，刘 倩 ，黄 瑾 ，林宝华

（1.广东省化州市妇幼保健院妇产科，广东化州 525100；2.广州中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，广东广州 510120）

系统性红斑狼疮 （systemic lupus erythematosus，SLE）是一种具有多种自身抗体，累及多脏器的自身免疫性疾病，好发于育龄妇女。SLE使妊娠并发症及胎儿丢失风险增加，而妊娠和分娩也可能使SLE病情恶化。本文回顾性分析2000年1月～2009年12月10例中期妊娠合并重症SLE引产患者的临床资料，旨在探讨重型SLE患者中期妊娠引产的指征和处理方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共10例，其中，9例为初产妇，1例为经产妇；年龄 23～32 岁，平均（27.47±3.21）岁；孕周 14+5～24+2周；病程最长6年，最短为妊娠期首次诊断，平均（3.58±1.64）年。

1.2 诊断标准

SLE诊断标准按美国风湿病协会1997年修订的诊断标准。轻型SLE：SLE诊断明确或高度怀疑，病情稳定，呈非致命性，所累及的靶器官（血液系统、消化系统、中枢神经系统及心、肾、肺、皮肤、关节等）功能正常或稳定，无明显SLE药物治疗的毒副作用。重型SLE：有重要脏器累及并影响其功能的情况[1]。

1.3 方法

本组病例完善相关检查后，均经风湿免疫科或皮肤科明确诊断为SLE活动并重要脏器功能受损。给予大剂量糖皮质激素治疗，泼尼松 1 mg/（kg·d）口服，或者给予相应剂量的甲泼尼龙口服或缓慢静脉滴注。根据病情加用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤以及免疫球蛋白等治疗。同时给予抗生素防治感染，并对功能受损脏器进行针对性治疗。病情控制后或严重病例免疫治疗的同时终止妊娠。有肝肾功能损害者行水囊引产，其余行依沙吖啶羊膜腔内注射引产。分娩当天至产后2 d给予40～80 mg甲泼尼龙或氢化可的松100～200 mg静脉滴注，终止妊娠后第2天转风湿免疫科或皮肤科继续治疗至SLE 病情控制。

2 结果

2.1 SLE病情

本组病例中4例孕前确诊SLE，其中2例治疗后症状缓解不足1年妊娠，孕期内病情活动；1例症状缓解2年后自行停药，妊娠后病情活动；1例病情缓解2年维持治疗中妊娠，孕16周发现病情活动。其余6例均为妊娠后首次出现SLE症状及脏器受损，行SLE相关实验室检查后确诊为SLE活动期，首发症状为高热1例，皮疹3例，蛋白尿3例，进行性贫血并血小板减少1例。10例患者中并发肾功能损害7例，肝功能损害1例，血液系统受损（进行性贫血、血小板减少）1例，呼吸系统受损1例，严重高血压1例。

2.2 终止妊娠方式

10例均终止妊娠，其中，水囊引产6例，雷佛奴尔羊膜腔注射引产4例。

2.3 结局

10例均在施行引产术后48 h内分娩，无一例发生继发感染、产后出血和多器官功能衰竭。患者分娩24 h后转风湿免疫科或皮肤科治疗，SLE病情控制后出院。

3 讨论

SLE发病机制尚不清楚，其基本病理变化是结缔组织的黏液样水肿、纤维蛋白样变性和坏死性血管炎。病变可累及全身多个脏器，特别是皮肤、肾脏、心血管、关节及血液系统等。妊娠期母体不断受到来自胎儿和胎盘的抗原刺激，胎盘分泌的激素也会影响机体的免疫反应，这些免疫反应的改变可能诱发SLE活动，并进一步导致或加重各脏器的损害[2]。

有研究认为，在狼疮稳定期妊娠者SLE活动的比例明显低于活跃期，但静止期SLE患者怀孕后SLE活动率仍可达35%左右[3]。目前国内外多数学者建议狼疮患者妊娠的时机是：①发病2年内不宜怀孕；②维持激素剂量较小（泼尼松＜15 mg/d），未用免疫抑制剂或至少已停用半年以上；③临床无心脏、肺、中枢神经系统等重要器官的损害，病情长期稳定（1～2年或2年以上）者；④伴有狼疮性肾炎者肾功能稳定（肌酐≤140 μmol/L，肾小球率过滤＞50 ml/min），血压正常，24 h尿蛋白≤3 g；⑤原来有抗磷脂抗体阳性者，最好等抗体阴转3个月以上再妊娠，抗dsDNA抗体阴性，C3、C4在正常范围内或增高[4]。疾病活动期妊娠，受孕前多年疾病反复复发，受孕前6个月内病情活动者，或停用治疗药物等因素都可能是SLE复发或加重的危险因素。本组2例患者缓解期不足1年，虽然知道妊娠具有很大危险仍怀侥幸心理不愿在早期终止妊娠，1例患者更因为担心用药后影响胎儿的正常发育而自行停药，终因红斑狼疮活动导致脏器损害而于中期妊娠引产。

SLE病情恶化一般多为妊娠14周后[2]。SLE患者孕期内应继续使用泼尼松，定期产前检查，进行血常规和尿常规、心电图、肝肾功能、免疫学指标（抗核抗体、抗磷脂抗体、抗ds DNA、ENA多肽谱、免疫球蛋白、补体、血沉等）的监测，了解SLE病情变化。妊娠前3个月SLE病情明显活动应终止妊娠。如果因SLE病情活动增加泼尼松剂量至＞15 mg/d，并有进行性心、肺、肾功能损害时，不论孕周大小，应及时终止妊娠。本组SLE患者在中期妊娠终止妊娠的指征分别为进行性肾功能不全、肝功能损害、血液系统受损、呼吸系统受损、高血压。7例患者病情控制相对稳定后行引产，另外3例积极治疗后病情未见明显好转，引产后转入风湿免疫科或皮肤科继续治疗后病情得到控制。

妊娠期初诊SLE的患者未经治疗，病情多进展快、凶险，在SLE病变基础上更加重并发脏器损伤，严重危害母婴生命，而且孕周越小，损伤脏器越多，预后越差[3]。因此，对妊娠期出现非感染性发热、新鲜的皮疹、关节肿痛、血尿、蛋白尿、高血压、胸膜炎、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少等表现而原因不明时，应及时行SLE相关检查以便早诊断、早治疗。

传统的中期妊娠引产方法主要是水囊引产和依沙吖啶羊膜腔内注射引产，近年也有报道应用米非司酮加米索前列醇。依沙吖啶是强力杀菌剂，米非司酮是孕激素受体拮抗剂，两者均能使蜕膜细胞分解坏死，通过内源性前列腺素的产生，诱发宫缩，发动分娩。米索前列醇是前列腺素E1衍生物，可促进宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，软化宫颈，同时引起子宫的收缩而发动分娩。这些药物均禁用于心、肝、肾疾病患者。水囊引产依靠物理刺激使内源性前列腺素合成、释放增加，促进宫颈成熟和颈管扩张，无药物中毒及过敏反应，即使有肝肾功能损害而需终止妊娠者也可。因此，对合并肝肾功能损害的重症SLE应首选水囊引产术。

对中期妊娠合并重症SLE引产患者除了控制SLE病情外，应针对症状及各脏器受损情况进行保护脏器功能及全身支持治疗，密切监测生命体征、尿量、血清电解质，肝肾功能，及时了解病情变化。

本组患者因SLE病情重，需用大剂量的肾上腺糖皮质激素控制病情，引产后由胎盘产生的类固醇骤减，也需要使用大剂量糖皮质激素冲击治疗防止SLE病情的反跳或恶化。大剂量糖皮质激素可能导致机会感染、血压升高、血糖升高、电解质紊乱、消化性溃疡等，在用药期间应定期测血压、血糖、血象，及早发现药源性疾病。

感染是SLE患者病情加重和死亡的最主要原因，一旦感染，可使得狼疮活动难以控制[5]。SLE患者应用大剂量糖皮质激素，尤其是水囊引产患者经阴道操作，水囊需放置24 h，易并发感染。因此引产前后应注意防治感染：引产前查阴道分泌物，有阴道炎应积极治疗；引产操作严格无菌；引产后每天消毒外阴2次，必要时预防性应用抗生素。

SLE患者常有血小板数量减少、功能缺陷，血小板抗体、狼疮抗凝物的存在以及免疫复合物引起的广泛血管炎等，患者常有血栓形成和出血倾向，应密切观察阴道流血情况，备好止血药物及做好输血准备。

[1]余海燕,刘兴会.妊娠合并系统性红斑狼疮[J].实用妇产科杂志,2008,24(7):385-387.

[2]申震,赵卫东,吴大保,等.SLE患者妊娠期并发多脏器功能障碍综合征7例临床分析[J].蚌埠医学院学报,2006,31(1):44-46.

[3]陶冶,付平.狼疮性肾炎合并妊娠相关问题的探讨及处理[J].中国实用内科杂志,2009,29(6):504-506.

[4]浦莜雯,狄文.妊娠与系统性红斑狼疮[J].中国妇幼保健研究,2007,18(2):134-136.

[5]何伟,邓丹琪.影响系统性红斑狼疮生存率的相关因素[J].临床内科杂志,2008,25(12):807-809.