舒张性心力衰竭临床诊治分析

郭名富

（河南省登封市中医院普内科，河南登封 452470）

舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）是指在心室收缩功能正常的情况下，心室松弛性和顺应性减低，从而使心室充盈量减少以及充盈压升高，导致肺循环和体循环瘀血的一种综合征。由于DHF临床特征不典型，为了进一步探讨该病的临床特点及诊治方法，现对我院2007年2月～2009年1月收治的56例舒张性心力衰竭患者的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组DHF患者56例，男36例（64.3%），女20例（35.7%），年龄34～78岁，平均66.9岁；其中高血压病27例（48.2%），冠心病16例（28.6%），肥厚性梗阻性心肌病6例（10.7%），原发性限制型心肌病4例（7.1%），瓣膜性心脏病3例（5.4%）。

1.2 诊断标准

采用1998年欧洲心脏病协会（ESC）制订的DHF诊断标准，即同时符合以下3项条件：①患者表现充血性心力衰竭的症状或体征；②左室收缩功能正常或轻微减低，LVEF≥45%；（3）左室松弛、充盈、舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据。本组56例患者均符合以上诊断标准。

1.3 临床表现

本组56例患者均有不同程度的乏力和心累，其中劳力性气促、心悸、胸闷 48例（85.7%），伴胸痛 17例（30.4%）；窦性心动过速43例（76.8%）、颈静脉怒张32例（57.1%）、双下肢水肿12例（21.4%）以及快室率房颤7例（12.5%）。体格检查：双肺呼吸音减弱50例（89.3%），心率增快45例（80.4%），伴肺底部湿 音39例（69.6%），伴哮鸣音12例（21.4%）。

1.4 治疗方法

在积极治疗原发病的基础上，以缓解心力衰竭症状为主，同时针对心力衰竭演变过程中的潜在机制采取治疗措施。本组54例（96.4%）应用 ACEI或 ARB，51例（91.1%）应用β受体阻滞剂，50例（89.3%）应用钙通道拮抗剂，19例（33.9%）心绞痛发作时应用硝酸酯类药。7例（12.5%）快室率房颤患者应用洋地黄类药控制心室率，15例（26.8%）短期应用小剂量利尿药。

2 结果

本组56例DHF患者经上述治疗后，49例（87.5%）症状完全消失，心功能I级以上；7例（12.5%）心功能I或Ⅱ级；56例患者中5例（8.9%）合并右心衰竭和肾功能不全的患者症状改善不明显，2例（3.6%）自动出院，1例（1.8%）死亡。

3 讨论

3.1 DHF病理及发病机制

心脏舒张功能不全和DHF可因很多基础疾病，如高血压病、冠心病、糖尿病、肥厚型心肌病、心肌淀粉样变性等不同机制所致。DHF的发生率随年龄的增长而相应增加，其中高血压是DHF最重要和最常见的原因，多数患者合并高血压病。另外，老龄化所带来的心血管生理变化也是DHF一个重要的独立因素。DHF的发病机制主要包括心肌细胞钙稳态异常、能量代谢障碍以及心肌僵硬等；另外，神经内分泌激素的慢性激活和全身动脉硬化在DHF的发生和发展中也起了重要作用。动脉僵硬度的增加及其与左心室的相互作用可能是DHF劳力性呼吸困难，以及充血性心力衰竭症状产生的一个重要因素。随着年龄的增长，主动脉的弹性降低可能造成外周组织血流量降低，运动耐量下降，主动脉的僵硬造成后负荷增加，从而加重心肌肥大而损害左心室充盈，特别是在运动时心率增加时，由此继发的左心房和肺静脉压力升高是引起呼吸困难的直接原因。主动脉或其他动脉僵硬也可增加心肌耗氧量，并且由于左心室压力容量曲线的上移，心室-动脉的相互作用的改变，使得左心室容量较小变化，就能引起左心室压力过大的反应。

3.2 DHF的诊断

目前，DHF尚无统一的诊断标准，临床诊断仅仅依靠病史和体格检查，DHF心电图和胸片与收缩功能不全性心衰（SHF）相鉴别很难。SHF患者常伴有一定程度的舒张功能障碍，但是DHF患者一般收缩功能多正常或基本正常。临床多采用1998年欧洲心脏学会心衰研究组提出的标准：①CHF的症状和体征；②左心室射血分数正常或仅轻度异常（LVEF≥50%）；③左心室弛张功能、舒张期伸展性和僵硬度异常的证据。

3.3 DHF的防治

由于DHF缺乏统一的诊断标准，另外，其治疗迄今尚无大规模临床试验结果，因此，目前关于DHF的治疗只是经验性和对症性的，主要包括以下三个方面：①改善生活质量，缓解症状，提高运动耐量，阻止或延缓心室重塑，降低病死率。②对症治疗原发病，高血压患者控制血压及逆转左室肥厚等。当合并快速型房颤及SHF时应用洋地黄类强心药。慎用利尿药，必要时小剂量临时应用，以改善呼吸困难症状；钙通道拮抗剂可扩张冠脉，改善心肌缺血，降低心肌耗氧及室壁张力，从而改善心脏舒张功能。③针对发病机制进行治疗。a.应用利尿剂和硝酸酯类药物，以减轻心脏前负荷，减少肺静脉淤血，从而缓解心力衰竭症状；b.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂既可降低血压，减小心室壁以及动脉壁的张力，又能阻断和调整发生过程中神经内分泌的激活，在治疗和预防DHF过程中有较好作用；c.在应用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂的基础上，病情基本稳定以及无液体潴留的情况下加用β受体阻滞剂。

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