生殖道支原体感染与剖宫产术后产褥感染相关因素分析

刘丽霞

（河南省焦作市妇幼保健院，河南焦作 454001）

支原体（mycoplasma）为非淋菌性尿道炎（nun-gonococcal urethritis，NGU）的主要病原体。目前，国内外的报道表明其患病率逐年升高，其中解脲脲原体（UU）和人型支原体（Mh）是孕妇宫内感染的两种常见病原体，导致胎膜早破和产褥感染率明显升高，若治疗不当，患者长时间发热，严重危害母亲健康，并增加患者经济负担，而且滥用抗生素，导致医疗资源的极大浪费。本文通过研究我院近5年来发生的剖宫产术后240例产褥感染病例，旨在找出有效的治疗方法，降低产褥感染的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年1月～2009年5月我院发生剖宫产术后产褥感染240例，年龄20～46岁，其中无明显高危因素的75例（31.3%），仅有产程延长1种高危因素者18例（7.5%），有胎膜早破、产程延长2种高危因素者59例（24.6%），有产程延长、贫血、产后出血3种高危因素者63例（26.3%），具有阴道炎、胎膜早破、产程延长、羊膜腔感染等4种高危因素者25例（10.4%）。

1.2 诊断标准

①除外上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染及血栓性静脉炎等。②临床表现：发热者体温＞38℃，腹痛者子宫压痛，恶露量增多或有臭味。③辅助检查：血常规检查中白细胞计数及中性粒细胞分类升高；C反应蛋白＞8 mg/L。④宫颈分泌物检查：细菌及支原体培养阳性。

1.3 病原学检查

240例患者中218例进行了病原学检查，其中宫颈分泌物检查184例，羊水病原学检查34例，218例病原体检查中，其中细菌培养阳性者67例（36.4%），培养出最多的细菌为表皮葡萄球菌，共28例（41.8%），大肠埃希菌14例（20.9%），奇异变形杆菌12例（17.9%），肠球菌9例（13.4%），不动杆菌4例（6.0%）。支原体培养阳性的152例（69.7%），其中解脲脲原体87例（57.3%），人型支原体 65例（42.7%）。

1.4 辅助检查

240例患者均有血常规检查，其中，166例（69.2%）白细胞计数及中性粒细胞均升高，74例（30.8%）仅有中性粒细胞升高。C反应蛋白检查仅有68例（28.3%），C反应蛋白升高者29例（42.6%），无升高者39例（57.4%），升高的均为较严重的感染。

1.5 方法

我院剖宫产术后无明显高危因素及1种高危因素的选用头孢呋辛（头孢菌素过敏者采用克林霉素）单种抗生素预防感染，有2种以上高危因素的选用头孢呋辛或头孢他啶（头孢哌酮）加替硝唑联合治疗，若治疗3 d体温无下降或出现高热，有药敏结果的更换敏感抗生素，无药敏结果的取宫颈分泌物做细菌及支原体培养，同时更换抗生素为阿奇霉素0.5 mg，qd，静滴，必要时加用左氧氟沙星 0.2 mg，bid，静滴，联合治疗，3 d有效，复查血常规，继续应用至5～7 d，体温正常、血常规正常后停药。若无效，根据药敏结果选用敏感抗生素治疗至体温正常、腹痛消失、血常规正常停药。

病程为 6～10 d，血象恢复平均 6 d（5～9 d），腹痛消失时间 5～8 d，体温恢复时间 4～7 d。

2 结果

50例（74.6%）与细菌培养结果相符，17例（25.4%）与细菌培养结果不相符，细菌培养阳性者，绝大多数对头孢哌酮舒巴坦敏感；103例 （67.7%）支原体培养结果相符，49例（32.3%）与支原体培养结果不相符，表现为耐药，体温下降缓慢，解脲脲原体及人型支原体多对强力霉素、美满霉素、万古霉素、交沙霉素、克拉霉素、司帕沙星敏感，但6种药物无针剂限制其使用，对阿奇霉素敏感率为70.0%，对氧氟沙星敏感率为50.0%。

3 讨论

产褥感染是指分娩及产褥期受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率为6%，产褥感染仍是目前导致孕产妇死亡的四大原因之一。 正常女性阴道对外界致病因子侵入有一定防御能力，一旦因分娩降低或破坏女性生殖道防御功能和自净作用，如产妇体质虚弱、营养不良、孕妇贫血、妊娠晚期性生活、胎膜早破、羊膜腔感染、产科手术操作、产程延长、产前产后出血等，均为产褥感染的诱因[1]。

产褥感染的病原体，多为需氧性链球菌、厌氧性革兰阳性球菌、大肠埃希菌属、葡萄球菌、类杆菌属、厌氧芽胞梭菌及支原体、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等所致的感染，从本文可以看出，218例宫颈分泌物培养中，152例支原体培养阳性（69.7%），计数均≥104培养阳性 67例（36.4%），由此可以看出，支原体所致的产褥感染率明显升高，原因可能是随着广谱抗生素及抗厌氧菌药物的广泛使用，使细菌导致的产褥感染率明显下降，而支原体所致的产褥感染明显升高，支原体所致的感染病情一般较轻，多为低热，但也有持续高热的，故支原体所致的产褥感染应引起足够重视。我院对无明显高危因素的发热或头孢菌素二代或三代抗生素治疗效果不佳者选用抗支原体药物治疗均有效，体温、血象降至正常，临床症状消失。

从导致产褥感染的高危因素来看，无明显高危因素者75例，1种高危因素者18例，2种以上高危因素者147例，以有多种高危因素及无高危因素的居多，无高危因素的支原体培养均阳性，为支原体所致的阴道炎，手术刺激导致上行感染有关。因支原体所致的阴道炎症状轻微，阴道分泌物常规多表现清洁度为2度，容易忽视。支原体是女性生殖道的正常菌群之一，在健康人群中发现高达60%的妇女可检查出UU[2]。支原体是一种条件致病菌，若支原体是正常携带状态时，免疫系统维持身体功能，故生殖道仅有支原体寄生并不引起不良妊娠结局。妊娠期支原体阳性者应检测其他细菌、衣原体等，如不伴有其他微生物感染，则对妊娠结局无影响[3]。在孕期UU的阳性率高达80%，其处于正常携带状态时，免疫系统呈保护状态，若UU达到一定数量，则会破坏免疫平衡，引起上行感染，通常在胎膜破裂之间引起胎膜和绒毛膜的感染和炎症反应。炎症反应使临近羊膜上的溶酶体释放出磷脂酶A2，促进胎膜上的花生丝氨酸转化为前列腺素，诱发宫缩，使受损胎膜坚韧性下降，更容易发生破裂，导致胎膜早破、早产、死胎等，是围生期及产褥期并发症的主要原因[4]。有报道妊娠期间宫颈管内感染支原体后，如不及时治疗，有30%～40%的患者将延伸到宫内膜，引起宫内感染，妊娠期支原体阳性者，应检测其他细菌、衣原体，并行支原体培养，若计数104者需要治疗，也有报道计数大于106者需要治疗，若同时检出其他微生物应及时治疗。本文认为，孕前及孕期应积极治疗阴道炎，阴道分泌物检查应加上支原体及衣原体的相关检查，一旦确定孕妇患有感染，应立即进行治疗。目前治疗支原体及衣原体感染主要应用抗生素，包括大环内酯类、喹诺酮类、四环素类等，孕期主要应用大环内酯类，包括红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素。阿奇霉素抗菌谱宽，抗菌活性强，在细胞内浓度高且半衰期长，一次服药后血液中药物浓度可维持在有效治疗水平5～7 d，副作用主要为轻微的胃肠道症状，多可耐受，至今尚未发现对母婴有影响的报道，故阿奇霉素成为目前孕妇的首选，用法为0.5 g，1次/d，口服，或1 g，1次/d，静脉点滴，应用3 d，但药敏结果显示阿奇霉素耐药率达30%，可选用交沙霉素，0.4 g，tid，口服，15 d或克拉霉素，用法0.5 g，qd，口服，连服15 d，与阿奇霉素治疗结果无明显差异[5]。孕期要加强保健，加强营养，增强体质，补铁预防贫血产时避免产程延长及多次内诊，严格无菌操作，尽量避免产褥感染的高危因素。对于有多种高危因素的剖宫产手术，特别是术前已有羊膜腔感染的，术中取羊水做细菌及支原体培养，并用替硝唑液冲洗宫腔、碘伏纱布擦拭宫腔，特别是子宫下段宫颈内口处，或用3%的双氧水、生理盐水、替硝唑液依次冲洗宫腔，可使产褥感染率明显下降，特别是术前有羊膜腔感染的，我院采用3%双氧水、生理盐水、替硝唑液进行宫腔、腹腔、腹壁逐层冲洗的方法预防产褥感染，取得良好疗效，值得借鉴。从本文细菌培养结果得出结论，对有多种感染高危因素的术后给予头孢哌酮舒巴坦2.0～3.0 g，bid，静滴和替硝唑注射液 0.4 g，bid，静滴，治疗 3 d 无效者，有药敏结果者选用敏感抗生素，否则取宫颈分泌物做细菌及支原体培养，同时改用抗支原体药物治疗，低热和中度发热者选用阿奇霉素针 0.5 g，qd，静滴，高热者和左氧氟沙星联合治疗，目前支原体耐药率越来越高，若效果欠佳，根据药敏结果选用敏感药物治疗。

总之，降低产褥感染的发生率，孕前积极检查及治疗阴道炎，减少孕期用药，加强孕期卫生宣传及分娩期管理，尽量避免引起产褥感染的高危因素，防患于未然，才能大大降低产褥感染的发生率。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:215-216.

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