冷凝集素综合征1例

崔付生

(河南省南阳市第三人民医院内一科，河南南阳 473000)

冷凝集素综合征常在冬季发病，温暖季节症状消失，本病属自体免疫性疾病，相关报道较少，通过本病例可提高对冷凝集素综合征（cold agglutinin syndrome，CAS）的认识，以防漏诊。

1 临床资料

患者，男，69岁，入院时间：2009年11月6日，主因：发现糖尿病8年，消瘦1年，纳差半个月。1年来，开始应用诺和灵30R注射，血糖波动较大，体重下降约10 kg，双足麻木，面色黄，大小便正常。有脑梗死病史2年，双下肢无力，1年前患“抑郁症”，开始抗抑郁治疗，否认有肝炎、结核病史，无药物食物过敏史，无输血史。消瘦，皮肤、巩膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，心肺听诊（-），肝肾区无叩击痛，心电图正常，随机血糖26.4 mmol/L，血钾6.7 mmol/L（11月 7日），血常规：WBC 6.6×109/L，RBC 2.18×1012/L，Hb 82 g/L，HCT 22.1%，PLT 228×109/L，GR 79.9%，MCHC 371 g/L；细胞形态学示红细胞大小不等，以大细胞为主，部分红细胞淡区扩大，网织红1.9%。肝功能检查：总胆红素4.3 μmol/L，谷丙转氨酶11 U/L，谷草转氨酶71 U/L，γ-谷氨酰转移酶1 U/L，白蛋白37 g/L，球蛋白24 g/L。肾功能正常，胱抑素C 0.86 mg/L，尿常规：糖（++++）。粪OB（+）。B超示肝囊肿、胆石症。初步诊断：①2型糖尿病并周围神经病变。②贫血原因待查。③胆石症并胆囊炎。

给予降糖治疗，营养支持，保护胃黏膜，改善肝功能，补充维生素，改善周围神经功能，应用门冬胰岛素30三餐前剂量分别为18 U、8 U、12 U，三餐前皮下注射，11月15日，发现查常规指尖血糖时很快成片状凝聚，静脉抽血很快凝聚成块，化验室认为抽血不合格，血沉126 mm/h，余项目无法检查，快速再采血查血凝四项，PT 14.5 s，TT 12.4 s，APTT 38.1 s，Fib 3.4 g/L，患者贫血貌加重，精神差，四肢远端花斑样改变[1]，双手发凉、麻木，考虑冷凝反应，给予活血化瘀治疗，应用丹红注射液30 ml，每日1次静脉点滴，保暖，防止血栓形成。为进一步诊断，11月28日行骨穿术1次，示①粒系比值、形态大致正常。②红系增高，占35.5%。③巨核系未见异常。④冷凝集素综合征（分类号2009014），12月2日，血液科会诊指出糖尿病病人皮肤黄染，而胆红素正常，正细胞正色素性贫血，考虑冷凝集素综合征，所采血化验，需水浴加热至37℃[1]，方可检查，建议查冷凝集试验、酸溶血试验，治疗防止高凝状态，天气寒冷注意保暖，防血栓形成，给予抗凝，补充叶酸，纠正贫血，因糖尿病，暂不用激素。12月2日，查直接抗人球蛋白试验：抗-C3d阳性，抗-IgG.C3d阳性，抗-IgG阴性。糖水试验阴性，酸溶血试验阴性，冷凝集试验阳性，抗-IgA、抗-IgG、抗-IgM、抗-C3均阴性，患者症状渐缓解，肢端麻木、发凉及花斑均减轻，饮食增加，血糖波动正常，加用胰激肽原酶。 12 月 8 日，WBC 6.1×109/L，RBC 2.55×1012/L，Hb 96 g/L，PLT 283×109/L，形态学检查示红细胞成堆，少量凝集，肝功能化验正常，巩膜无黄染，于12月9日出院。

2 讨论

冷凝集素综合征是免疫球蛋白M(IgM)抗体引起的自体免疫性疾病，又叫“冷血凝集素病”或“冷凝集素病”[2]。较低的温度下，抗体作用于患者自身的红细胞，IgM抗体能使红细胞发生凝集，同时补体与红细胞在体内结合发生凝集，阻塞末梢微循环，出现手足发绀症或溶血。在体外，抗体与抗原发生作用的最适宜温度是0～4℃，在37℃或31～32℃以上的温度时，抗体与红细胞抗原发生完全可逆的分解，症状迅速消失。寒冷季节可见到，温暖季节症状消失。暴露部位如鼻尖、面颊、口唇、耳廓、指（趾）部受冷后皮肤发绀以至灰白，稍暖后皮肤由灰白转发绀而变红恢复[3]。在皮肤灰白发绀时有麻木感或刺痛，触、痛觉和温度觉减退或消失，也可发生坏疽。原因不明的特发性冷凝集素综合征多见于老年人，肢端青紫、溶血性贫血、血尿等。本病可以是特发性的或继发于淋巴组织系统的恶性肿瘤或支原体属肺炎及传染性单核细胞增多症等病毒感染。

冷凝集素IgM，分子量约100万。正常人血清中仅含少量冷凝集素（0℃时为 1∶4～1∶28）。 在正常滴度时，红细胞凝集作用常发生在10℃以下，0℃时为最高值；高滴度时，也可在较高温度时发生凝集作用[4]。当这种红细胞在血循环中回到身体温度较高之处，抗体与红细胞脱离，但补体仍留在红细胞表面，这些补体的活力可以停止在C3b（未激活补体）阶段而不发生溶血，但在较少的情况下，补体可依次全部被激活，结果发生溶血。激活补体的最适宜温度为20～25℃。寒冷季节在室外劳动或活动时，要注意多穿衣服，戴手套，穿棉鞋，戴耳套、口罩等。苯丁酸氮芥及环磷酰胺能使部分患者的血清IgM降低，病情减轻。另有一些患者，平时即有轻度的慢性贫血，但没有急性溶血的发作，脾脏可有轻度肿大，中药温阳活血汤有效。

[1]郎嵘.冷凝集素综合征的血型鉴定及治疗一例报告[J].北京医学,2005,27(12):746-747.

[2]张之南.血液病诊断与疗效标准[M].天津:天津科学技术出版社,1991:104.

[3]张家华,黄平.现代血液病治疗学[M].北京:人民军医出版社,1997:49-50.

[4]邓家栋,杨崇礼,杨天楹.血液病实验诊断[M].天津:天津科学技术出版社,1985:294.