应用骨水泥型人工半髋置换手术治疗高龄股骨颈骨折46例临床分析

刘 海，黄良勇，刘鸿飞

（江苏省扬中市人民医院骨科，江苏扬中 212200）

股骨颈骨折多发生老年人。随着生活条件的改善和医疗水平的提高，人的平均寿命延长很多，人口进入老龄化社会，高龄老人股骨颈骨折发生率也呈增加趋势。高龄老人机体功能老化，往往合并多种慢性疾病，发生股骨颈骨折后，应该得到及时恰当的治疗，否则会引起多种并发症，严重者危及生命。应用骨水泥型人工半髋置换手术治疗高龄股骨颈骨折，能最快恢复肢体功能，减少各种并发症，提高生活质量。2001年1月～2008年12月，我科应用骨水泥型人工半髋置换手术治疗高龄股骨颈骨折46例，取得良好临床效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男19例，女27例；年龄75～97岁，平均82岁。股骨颈骨折头下型29例，经颈型17例。骨折按Garden分型，3型21例，4型25例。新鲜骨折39例，陈旧性骨折7例。受伤原因：行走跌倒28例，车祸致伤12例，高处坠落伤6例。

1.2 合并症情况

合并高血压病7例，2型糖尿病5例，脑血栓2例，慢性阻塞性肺病3例，陈旧性心肌梗死2例，帕金森病1例，其中伴发2种及以上疾病者7例。心电图检查：75岁以上的高龄患者几乎都有不同程度的心肌供血不足。

1.3 美国麻醉医师协会（ASA）病情评估标准

Ⅰ～Ⅱ级患者对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。Ⅲ级患者的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力减弱，风险性较大，术前准备充分，尚能耐受麻醉。Ⅳ级患者因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围术期的死亡率仍很高。Ⅴ级者为濒死患者，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。本组患者术前按照美国麻醉医师协会（ASA）病情估计分级，Ⅰ级5例，Ⅱ级10例，Ⅲ级29例，Ⅳ级2例。

2 手术方法

2.1 术前准备

详细采集病史，详细了解患者是否合并慢性心脑血管疾病，慢性肺部疾病，肝肾疾病，糖尿病等，了解伤前的活动情况及精神营养状况，注意其用药史：如应用抗高血压药，降血糖药及甾体、非甾体药物等情况。完善各项辅助检查，常规行心电图检查，肺功能测定及针对原有合并症的专项检查，全面了解患者的重要脏器功能。伴心肺疾患者予积极改善心功能及抗感染治疗，糖尿病者空腹血糖控制在8.0 mmol/L左右，餐后2 h血糖小于10.0 mmol/L。纠正贫血及营养不良，同时给予心理康复疏导，为尽快手术和确保麻醉安全创造条件。分别于术前1 d及1 h使用抗生素，保持体内正常的药物浓度。本组患者于入院后10 d内施行手术，等待手术时间平均为1周。

2.2 手术方法

2.2.1 麻醉 采用腰麻加连续硬膜外复合麻醉或气管内插管复合麻醉，应用现代麻醉监护技术。

2.2.2 体位 选侧卧位，患侧在上。

2.2.3 切口 手术采用改良Gibson后外侧切口入路。

2.2.4 手术过程 ①切开取头，依层切开皮肤皮下阔筋膜及阔筋膜张肌移形部，切断外旋肌群，切开并保留关节囊，取出股骨头，游标卡尺测量直径，选用小1～2 mm双极股骨头假体。②截骨扩髓，在小转子上1.0～1.5 mm处向大转子窝斜形截骨，保留股骨矩1.0～1.5 mm。髓腔锉扩髓，选用相应型号的假体柄。③骨水泥应用，用髓腔栓将扩髓后的髓腔底部填塞以防骨水泥下沉。压力冲洗成形后的髓腔，干纱条填塞保持无血状态，人工调拌骨水泥至拉丝状，用骨水泥枪加压注入骨水泥于髓腔内，中心化安置假体柄于髓腔，维持10～15°前倾角，使领托紧贴股骨矩，制动至骨水泥坚固后。④装头复位，先试用球头，检查假体股骨头的中心与大粗隆顶端应在同一水平线上，否则可能会引起患肢过长或过短。用干纱布擦拭干净假体柄头，正确安装合适的双极股骨头假体。复位和活动髋关节，观察髋关节稳定状态。外旋肌及关节囊牢固缝合，切口内置引流管，手术时间60 min左右，出血约250 ml，术后置引流管负压引流24～72 h。

2.3 术后处理

术后常规应用抗生素7 d，术后第1天即开始进行患侧肢体肌肉收缩锻炼，待全身情况允许后可以在病床坐起，并逐渐适当进行髋关节的功能锻炼，术后2～3 d可以在搀扶下下床活动，术后2～3周鼓励患者扶双拐逐渐进行部分负重锻炼，最后视患者具体情况逐渐弃拐行走。

3 结果

本组46例患者均获得6～30个月的随访，未出现假体脱位，松动，下沉，感染等严重并发症。其中30例患者能逐渐弃拐行走，余患者有不同程度髋部，膝关节疼痛，需扶拐保护行走。其中3例患者随访16个月时出现疼痛，X线检查，发现髋臼磨损，建议患者扶拐保护及止痛对证治疗，症状好转。平均住院24 d，术后1周均能扶助行器行走，术后14～28 d（平均20 d）能完全负重行走。伴尿路感染3例经治疗而愈。伤肢深静脉血栓1例经对症处理，即加强肌肉收缩锻炼后消退。无一例患者因手术并发症死亡。术后3个月恢复到伤前水平9例，术后6个月恢复到伤前水平11例，所有病例到最后一次随访时均能独立行走。髋关节功能按照Harris评分标准[1]：优5例，良10例，可4例，差1例。假体无脱位，髋臼无明显磨损。

4 讨论

高龄老人股骨颈骨折，往往合并多种慢性疾病，如高血压，冠心病，营养不良，电解质紊乱，肝肾疾病等，及时行人工半髋置换术，可以尽早恢复髋关节功能，促进全身机能的恢复。同时，由于高龄老人均有不同程度骨质疏松[1]，生物型假体置换后期髋关节感染及假体松动及发生率高，所以我科常规应用骨水泥型半髋置换技术。本组病例患者年龄均在75岁以上，全部应用骨水泥半髋技术治疗股骨颈骨折，获得良好效果。

人工半髋置换治疗股骨颈骨折，由于其能够促使患者早期活动，减少长期卧床引起的坠积肺炎、尿路感染、压疮等并发症发生，在临床应用较早。随着手术方法不断改善，技术已经成熟，手术时间较短，风险及手术并发症不断降低，已经在临床普遍应用。且随着骨水泥技术进步，已经从第一代手工填塞发展到第三代现代骨水泥技术，应用到水泥枪和真空搅拌等，大大减少了手术并发症。因此骨水泥半髋置换治疗股骨颈骨折也得到普遍开展，使得高龄骨折疏松股骨颈骨折临床效果大为提高。

高龄老人股骨颈骨折应用骨水泥型人工半髋置换手术，应充分重视围术期的处理。患者多为高龄老人，往往合并一种或多种疾病，所以术前详细的病史询问和完善的术前检查非常重要，应充分了解患者的心肺肝肾功能情况，积极有效治疗并发症。如高血压应积极控制血压，心电图提示心肌缺血者应常规使用硝酸甘油类药物，慢性肺部感染选用敏感抗生素控制感染，糖尿病者控制血糖，纠正贫血和低蛋白血症等。使尽早达到耐受手术和安全麻醉的条件。髋部骨折至手术时间越短，死亡风险率越低[2-3]。本组病例在入院10 d内完成手术。

由于骨水泥对心血管的毒性作用和热效应，在手术使用过程中往往会引起一过性血压降低或血压升高，所以手术时应特别注意防治其可能的风险。我科常规在应用骨水泥前静脉给5 mg地塞米松，并且做好麻醉监护。本组46例无一例因使用骨水泥而出现严重不良反应。

高龄老人股骨颈骨折患者往往合并不同程度的骨质疏松，骨质疏松是股骨颈骨折的内因[4]。在骨水泥型人工半髋置换手术的同时应该注意骨质疏松的治疗，术后的早期活动及功能锻炼就能减少患者应肢体废用引起的骨质疏松。术后还要注意钙剂和维生素D3的补充，高龄女性患者可适当小剂量应用雌激素[5]。适当的户外活动和日光浴对治疗老年骨质疏松也有一定的帮助。

[1]吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学出版社,1998:146,553.

[2]Dorotka R,Schoechtner H,Buchinger W.The influence of immediate surgicaltheatment of proximal femoral fratures on mortality and quality of life.Operation within six hours of the fracture versus later than six hours[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85(8):1107-1113.

[3]Casaletto JA,Gatt R.Post-operative mortality related to waiting time for hipfracture surgery[J].Injury,2004,35(2):114-120.

[4]郭世绂.骨折疏松症的挑战[J].中华骨科杂志,2001.21(9):517-518.

[5]刘忠厚.骨质疏松症[M].北京:科学出版社,1998:142-144.