改良V-Y推进皮瓣和指甲延长术修复指端缺损

李子华，刘有玉，黄雪松

（中国医科大学辽阳中心医院，辽宁辽阳 111000）

指端缺损在手外伤中比较常见，临床治疗的方法也很多。最初的目的只是保持手指长度及覆盖创面。随着人们对手指外观及功能要求的日益提高，我科从2005年4月～2008年6月，采用改良V-Y推进皮瓣及指甲延长术治疗指端缺损。在保持手指长度的基础上，最大限度地恢复了指甲长度，外形逼真，手指功能基本不受影响，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共45例57指，男36例46指，女9例11指；年龄27～58岁，平均42.3岁；指别：拇指6指、食指18指、中指15指、环指13指、小指5指；损伤类型：横断面18指、偏背侧15指、偏掌侧17指、侧方缺损7指；伤因：电刨伤28指、挤压伤12指、切割伤17指。本组选择指端缺损甲床残留1/4以上，缺损纵径＜2.5 cm的病例。

1.2 手术方法

1.2.1 创面清创 手术在指根麻醉下进行，在指根部扎橡皮止血带。拔除残留指甲，中央打孔，修整后备用。咬除尖锐骨端并磨平。甲床破裂用7-0无创伤缝合线修补。皮缘清创时要仔细切除撕脱的末梢神经纤维。

1.2.2 皮瓣设计 根据指端缺损的大小、形状，在指掌侧将皮瓣设计成指腹创缘为底边的倒三角形皮瓣。可按缺损创面偏桡侧或尺侧，将三角形皮瓣顶角相应设计到尺侧或桡侧，但不超过手指侧中线，以达到皮瓣面积最大化。皮瓣超过远指间关节，顶点未达到近指间关节掌横纹。皮瓣长度与底边之比为（2.0～2.5）∶1.0。

1.2.3 皮瓣切取 V形切开全层皮肤及皮系韧带，特别是顶角处的纵行皮下纤维束，皮下脂肪可完全膨出。推动皮瓣时无任何皮肤牵拉感。用15号手术刀从底边沿指骨表面向近端切断皮肤与指骨间垂直纤维隔，并继续向近端沿屈肌腱鞘表面直至皮瓣顶点的近端，两侧达手指侧中线。此时皮瓣皮瓣向远端推进可覆盖创面。

1.2.4 指甲延长 在甲根两侧甲沟部向近端切纵口3～5 mm。保留1 mm皮肤覆盖甲根的情况下，平行上甲皮缘切除部分上甲皮。6-0无创伤缝合线锁边缝合切口。备用指甲覆盖于甲床上，两侧各缝合1针于甲廓。

1.2.5 缝合皮瓣 首先将皮瓣底边与指背皮肤缝合1针固定，皮瓣已向远端推进覆盖创面，那么切口由V形转变成Y形。切除皮瓣顶角，缝合Y形切口的纵口。缝合2处斜口时，同一针的手指皮肤缝合点应在皮瓣缝合点的远端。拆除皮瓣固定线，皮瓣底边适当内翻与甲床边缘无张力条件下缝合。

2 结果

本组术后随访6～18个月，平均10.4个月。皮瓣全部成活。切口愈合良好，无线性瘢痕挛缩影响伸指活动。皮瓣有正常的指纹，质地、色泽、感觉与正常手指基本相同，未出现残端神经痛。指甲外形良好，新生甲体光滑、平整，未出现勾甲畸形及甲根与甲床分离现象。术后指甲与健侧相比均有不同程度缩短，但基本不影响美观和扣、拨、捏、抓等功能。患者均返回工作岗位，并对疗效非常满意。

3 讨论

3.1 应用解剖

手指掌侧皮肤比背侧厚，富有汗腺与皮纹，但无皮脂腺。位于远节指骨远侧4／5的皮肤和骨膜之间，有纤维隔连于指远纹的皮下和指深屈肌腱末端，形成指端的密闭间隙称指髓间隙。其间有血管和神经末梢分布[1]，而且指尖部小静脉无瓣膜，血液无论从动脉或从静脉均能到达指端远侧血管网[2]。本组皮瓣正是利用指动脉在指端形成丰富的微循环交通网供血。

指甲的解剖组织学基础属扁平有弹性的角质化表皮，其下方为甲床，近端隐蔽在皮肤下部分叫甲根。甲床近端有一半月形的区域，色白，称之为甲半月。掩盖甲周的皮肤皱襞称为甲廓或甲襞，覆盖甲根的皱襞称为上甲皮或甲皱襞，皱襞内有甲根4～6 mm。甲床是未角化的表皮和真皮而合成。甲床再生机能分为两个区域，即生长基质和不育基质。生长基质位于甲根及甲半月区，为指甲生长区，此区严重受损可导致甲缺失；不育基质也称模板区，位于指甲下方，甲半月以远，提供指甲向远端生长的轨道，起指甲铸型的作用[3]。

3.2 手术注意事项

术前要严格掌握手术适应证。指端缺损通常可分为横断面缺损、偏向背侧缺损、偏向掌侧缺损和侧方（桡侧或尺侧）缺损四种类型。无论哪种类型，创面纵径长度在2.5 cm以内，面积过大应选择其他皮瓣。甲床残端在甲半月近端不宜选择指甲延长术，因指甲很难生长或畸形生长，后期疼痛等影响手指功能和外形。

清创时要彻底切除掌侧皮下组织中撕脱的末梢神经纤维组织，这是防止出现残端神经痛非常有效的方法。皮瓣设计时应根据创面形状及侧偏方向，相应改变顶点方向，但不可超过侧中线。尽可能缩小V形两切口的长度差，这样既增大皮瓣面积，又避免了三角形皮瓣部分角的角度过小影响血运。

皮瓣切取时，彻底切开皮瓣周围的皮系韧带的标准是皮下脂肪完全膨出，向远端推进皮瓣时无皮肤牵拉感。切断纤维隔是手术成功的关键之一。应用15号手术刀紧贴指骨表面向近端逐渐切断纤维隔，并沿屈肌腱鞘表面直至皮瓣顶点近端3～5 mm，两侧至侧中线。这样指髓间隙内的微循环及神经末梢未损伤，使皮瓣不但有良好的血运，而且保留正常的感觉。

皮瓣缝合时，要保证甲床与皮瓣缝合时无张力。这是避免勾甲畸形和皮瓣边缘坏死骨外露的关键。李杭等应用克氏针纵行将皮瓣固定于指端，以防止对甲床牵拉。此方法有造成皮瓣远端部分坏死可能。笔者采用增加V形切口的长度，推进后Y形切口缝合时张力被进一步分散。同时在缝合Y形切口的斜形口时，皮缘的缝合点始终在皮瓣缝合点的远端，这样每一针都把皮瓣拉向远端，使张力集中在两斜边上。故皮瓣底边可无张力下与甲床缝合。

张功林等[5]提出将上甲皮近缘切除一块矩形皮肤，上甲皮缘形成U形皮瓣，缝合于近端。此方法须精细操作，并且易出现皮瓣坏死，尤其上甲皮挫伤时。我们的方法安全、操作简单，术后外观好。术中保留至少1mm甲根处覆盖皮肤，以免新生指甲与甲床分离。指甲原位缝合可保护甲床、减少换药痛苦。根据笔者的经验，此方法与油纱覆盖甲床相比，再生指甲质地、外形更好。

3.3 临床意义

1935年Tranqulli-Lealli首创掌侧V-Y推进皮瓣，由于只利用了皮下组织的可移动性，将V形皮瓣向指端推移覆盖创面，然后作Y形缝合。为了避免张力过大，推进距离不超过5 mm[6]。故一般的V-Y推进皮瓣只适用于指端缺损＜1 cm[7]。改良后的V-Y推进皮瓣可适用于各种类型指端缺损，最大推进距离2.5 cm，修复创面面积是以前的3～4倍。以指腹皮肤覆盖创面正是采用了最佳的原位修复的方法，并且术中未损伤感觉神经，所以手指的外观、质地、感觉、功能等基本恢复正常。

指动脉岛状皮瓣需牺牲一侧指固有血管及神经，供区损伤较大。邻指皮瓣等带蒂皮瓣，需二次手术，治疗周期长，并且皮瓣无感觉。临床应用已逐渐减少。足部切取小型游离皮瓣由于操作繁杂，技术要求高，风险大，基层医院不便开展。近几年新出现的指背筋膜蒂皮瓣，因为不能同时重建指甲，供指留有瘢痕，皮瓣切取面积小等缺点[8]，限制了其应用。以上无论哪种皮瓣，由于异位皮肤修复均出现无皮纹，皮肤薄，颜色深，外形臃肿，不耐磨等现象。即使重建感觉功能，也只是恢复保护性感觉，而精细触觉及实物感觉无法恢复。

指甲是手指的重要组成部分，其作用主要体现在：①保护指端；②可防止指腹软组织向背侧旋转，使指端有良好的握持功能；③对指腹的压力形成反作用力，增加指腹感觉强度；④辅助手指完成特殊的动作，如剥、掐等；⑤手指美观的修饰作用。指甲延长术能够最大限度地恢复手指的外形、功能，而且操作简单，术后效果佳。改良的V-Y推进皮瓣和指甲延长术治疗指端缺损是一种可在基层医院推广的疗效确切的手术方法。

[1]徐恩多.局部解剖学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1998:216-218.

[2]潘希贵,王克佳,管同勋,等.筋膜蒂V-Y提升皮瓣修复指端缺损[J].中华手外科杂志,2003,19(4):201-202.

[3]林涧,余云兰,吴春,等.指端缺损的显微外科塑性修复[J].实用手外科杂志,2007,21(4):210-211.

[4]李杭,刘杰,汤钟铭,等.一种修复指尖软组织缺损的方法[J].中华手外科杂志,2008,24(2):110.

[5]张功林,郭翱,徐招跃,等.指甲延长术在指尖缺损中的临床应用[J].实用手外科杂志,2007,21(1):15-16.

[6]薛云皓,田光磊.指端软组织缺损的修复与重建[J].实用手外科杂志,2005,19(1):33-36.

[7]韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2003:38-40.

[8]钟云祥,汪庆红,林潮东,等.同指指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指端缺损[J].中华手外科杂志,2007,23(4):233.