耳石手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕疗效观察

710600 兰州军区临潼疗养院第二疗养区 白伍泉 张凌云

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，是因特定头位改变而诱发的阵发短暂性眩晕，为常见的前庭末梢器官病变，亦称为管石症或耳石症，发病率约64/10万，好发于中老年人，约占眩晕疾病的24%[1]。近年来，对该病的治疗报道较多，其中应用Epley首创的耳石复位法(PRM)治疗BPPV取得了很好的疗效[2]。2005～2009年，我们采用点穴法和改良式PRM治疗后半规管性BPPV 37例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 37例患者中女性26例，男性11例；年龄19～72岁，平均50.1岁；左耳受累13例，右耳受累23例，双耳1例。发病至就诊时间为6 h～2年，平均86.5 d。其中首次发病者23例 (占62.2%)，3例患者有头外伤史，2例有糖尿病史，4例有高血压史，1例有高血压冠心病史，1例有脑梗死史。

病例选自2005年1月～2009年5月，本院门诊及住院患者，全部患者经详细询问病史，做常规的神经耳科学检查及其他检查，排除其他原因所致的眩晕，确认为BPPV。参照耳科学对BPPV的诊断标准：①当患者头位活动至一定位置时，突发眩晕，多为旋转性，可有漂浮感，眩晕发作为一过性，发作后有稳定期，但1 d或数天内可多次发作。②Dix-Hallpike试验出现短暂眩晕及眼震，眼震可为旋转性，有短暂的潜伏期(2～5 s)，持续时间一般不超过30 s，被检查者呈坐位时，可出现短暂眩晕及反向的旋转性眼震，眼震可为水平性。反复试验有疲劳性。③无耳蜗损害，前庭功能检查包括冷热试验均正常。④无其他神经系统症状和体征。诊断患者的依据是：作Dix-Hallpike试验时，头偏左侧出现眩晕和眼震，左耳为患耳；头偏向右侧出现眩晕和眼震，则右耳为患耳；若双侧均为阳性，则为双耳受累。

1.2 治疗方法 患者低枕平卧位，术者拇指先点揉患者百会、印堂、风池、内关、足三里，每穴约30 s。第1步，术者左手托患者枕部，右手托下颌，缓慢牵引约3～5 s，如是3次；第2步，术者双手位置不变，协助患者悬头前屈，头向患侧旋转45°，患耳向下，使耳石沉到后半规管中部，在此位置维持10～20 s；第3步，将头逐渐转正，继续向健侧转45°，使耳石移近总脚，保持此位置10～20 s；第4步，头与躯干同时向健侧转135°，使耳石回归椭圆囊，维持此位置10～30 s；第5步，保持头转向健侧方向，让患者慢慢坐起，使病人收颌，头位向前倾20°，避免耳石再进入半规管。

每完成一步，要观察患者眩晕及眼震，待其终结后才做下一步，若仍有眩晕及眼震，可重复手法复位3～5次，直到任何头位均引不出眩晕及眼震，为1次治疗。对双侧患者需行双侧复位。治疗后嘱患者保持健侧卧位1周，同时避免剧烈活动，对1次治疗无效者，间隔1周可重复治疗，3次无效者采用其他方法治疗。

1.3 疗效评定 我们根据Parnes等提出的疗效标准评定，患者在完成治疗后2～4周复查。Ⅰ级为治愈，Ⅱ～Ⅲ级为有效。Ⅰ级：眩晕消失，Dix-Hallpike试验(－)；Ⅱ级：无体位性眩晕，但有头昏，不平衡感，Dix-Hallpike试验(+)或(－)；Ⅲ级：体位性眩晕症状改善，Dix-Hallpike试验(+)；Ⅳ级：BPPV无效或加重。

2 结果

本组37例，治疗2周后复查，Ⅰ级疗效29例，其中1次治愈27例，2次治愈2例；Ⅱ级疗效4例，Ⅲ级疗效2例，无效2例。Ⅱ～Ⅲ级患者均经2～3次复位，近期治愈率为78.4%，有效率为94.6%。最长随访4年，有2例复发，治疗后仍有效。

3 讨论

BPPV发病机制尚不清楚，目前有两种假说，一种是病变在后半规管壶腹嵴，位于椭圆囊的变性颗粒或因炎症、外伤诱发进入内淋巴液中形成的有形颗粒沉积在后半规管壶腹嵴顶[3]，当头部取直立位时，后半规管嵴顶呈垂直位，当侧卧于患耳时，后半规管壶腹嵴则转为水平位，因嵴顶有耳石沉着，重力作用使它偏离壶腹，可产生刺激并发生眩晕和眼震，若炎性颗粒黏附不牢，多次变换头位，颗粒脱落游散，不再构成刺激，便产生疲劳现象。反之，如耳石黏着牢固经久不脱，可构成非疲劳型，后者常数年不愈，可影响生活和工作，需进行手术治疗。另一种是以Epley为代表的半规管耳石症学说[4]。他认为，变性耳石颗粒并非黏附于后半规管壶腹嵴，而是悬浮于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于诱发体位时，颗粒沿壶腹嵴相反的方向运动，内淋巴也克服壶腹嵴的惯性发生相应的移动，致使半规管壶腹神经异常兴奋出现症状。依据这种假说，Epley提出用PRM治疗BPPV，即循一定顺序变动头位，耳石从后半规管回到椭圆囊内，以达到治愈的目的。位置性眩晕在许多眩晕性疾病中存在，如梅尼埃病、前庭神经炎、前庭药物中毒、颅脑外伤、椎-基底动脉供血不全、脑干病变、小脑肿瘤等疾病。BPPV应与上述这些疾病无关，它们间是有区分的。然而，在BPPV患者的诊治过程中必须注意到，每次手法复位治疗无效者要对患者的诊断重新进行评估，是否是其他眩晕性疾病，特别是具有位置性眩晕的此类疾病。

目前对BPPV的治疗有药物治疗，康复训练法，复位手法及手术治疗。许多学者推荐复位手法。这是根据嵴顶结石症和管结石症理论而设计的，目的是使黏附于嵴顶的结石或游离漂浮于半规管长臂管腔内淋巴中的细小致密颗粒，通过头位有顺序的变动，使之从顶帽脱落或从半规管长臂管腔中经总脚或水平半规管脚进入椭圆囊，从而使半规管壶腹嵴顶及半规管腔内淋巴恢复正常的运动，清除了致病因素，症状得到缓解。由于手法复位时可诱发眩晕，患者会恐惧、喊叫或不配合，因此，手法复位前先点穴及牵引，可有效缓解患者的紧张情绪及减轻眩晕。即便如此，仍要向患者解释清楚复位时可能出现的反应及注意事项，取得配合，并嘱患者手法复位时不闭眼。对有严重心脏病、颈椎病、颈动脉狭窄的患者慎用或禁用。

耳石症患者平常应注意休息，避免过于疲劳，饮食上忌饮浓茶、咖啡和酒类等刺激性饮料，应注意低盐饮食。适当的体育锻炼有助于保持平衡功能，远离头晕。

[1]周成勇.良性位置性眩晕[J].国外医学·耳鼻咽喉科分册，1998，22(4)：235.

[2]张爱珍.良性阵发性位置性眩晕：Epley耳石复位法治疗44例分析[J].国外医学·耳鼻咽喉科分册，1995，19(4)：235.

[3]黄选兆，王吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：1168.

[4]Epley JM.New dimensionsof benign paroxysmalpositional vertigo[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1980,88:599.