桡骨远端骨折畸形愈合合并远尺桡关节脱位的治疗

李子华，刘有玉，黄雪松，邱忠朋，张兆毅

（中国医科大学辽阳中心医院手外科，辽宁辽阳 111000）

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3.0 cm的骨折。这个部位是松质骨与密质骨交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折，其发生率占急诊骨折的17%[1-2]。目前治疗多采用手法复位、石膏托或小夹板固定。虽然方法简便、副损伤小，但易出现骨折畸形愈合，结果导致远尺桡关节不稳甚至脱位，严重影响前臂的旋转功能和腕关节运动功能。2003年4月～2008年8月，我科对所就诊的桡骨远端骨折畸形愈合合并远尺桡关节脱位患者中的21例实施了桡骨远端截骨矫形、尺侧腕屈肌腱移位、腕背侧关节囊及伸肌支持带紧缩重建远尺桡关节手术，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，其中，男16例，女5例；年龄25～54岁，平均37.3岁；左侧7例，右侧14例；受伤原因皆摔伤。骨折类型按AO桡骨远端骨折分类都为A型（关节外骨折）。伤后治疗全部采用手法复位，石膏托固定6～8周后开始功能锻炼。就诊时间为伤后4～9个月，平均5.7个月。主要就诊原因是前臂旋转功能严重受限。查体见前臂处于旋前位，主动及被动旋后皆无法达到中立位；腕关节背伸及尺偏受限，无活动及负重时疼痛。X线检查桡骨远端骨折已愈合并向背侧成角10°～22°，平均 16.3°，远尺桡关节脱位，桡腕关节和远尺桡关节无严重关节炎表现。

1.2 手术方法

全麻下患肢驱血后上止血带。前臂远端纵切口，起于尺侧腕屈肌腱止点至肌腱肌腹交界处。分离该肌腱，纵行分成两部分，尺侧半于腱腹处切断，保留豌豆骨止点，切口远端向背侧弯曲延长切口至脱位的尺骨头桡侧，第5背侧间室切开伸肌支持带及尺腕关节囊，暴露远尺桡关节和三角纤维软骨复合体（TFCC）。远尺桡关节背侧韧带和TFCC破裂、挛缩、瘢痕化，已无修复价值，切除瘢痕组织及清理关节。4.0 mm钻头从尺骨头背侧钻入至茎突凹附近钻出，打孔备用。

桡骨远端背侧切纵口，暴露骨折畸形愈合处，用电动摆锯于桡骨远端截骨。必须保证截骨处以远桡骨至少可容纳2枚重建钢板螺钉固定。“C”形臂下复位，恢复桡骨高、掌倾角、尺偏角及远尺桡关节面的正常解剖关系，克氏针临时固定，重建钢板折弯后固定，骨缺损处取自体髂骨植骨。此时远尺桡关节自行复位，但不稳定。如果前臂旋后幅度仍不够，可行旋前方肌松解术，能够有效改善旋后功能。将尺侧腕屈肌腱尺侧半近端经尺骨远端打孔处由远至近引出，在豌豆骨下方托起腕骨同时拉紧肌腱缝合至骨、骨膜、关节囊上，游离端再折回缝合至远端自身。前臂旋后位克氏针固定尺桡骨。将腕关节囊及伸肌支持带重叠缝合、止血，置引流条后逐层缝合。前臂旋后位，腕关节功能位石膏托固定。

1.3 术后处理

术后72 h开始手指屈伸运动，6～8周取尺桡骨克氏针并拆石膏托。在物理治疗的配合下，进行前臂旋转、腕关节屈伸等功能锻炼，待骨折愈合及功能锻炼效果满意后取钢板。

1.4 疗效评价

腕关节功能依据Lidstrom评分标准评定。①优：无功能损害，无主观症状，无畸形，背伸掌屈活动度减少＜15°，前臂旋转活动度减少＜20°；②良：无功能损害，无主观症状，轻度畸形；③可：关节功能恢复不理想，关节活动度差；④差：工作能力减弱，日常生活受影响，伴活动性疼痛。

1.5 统计学分析

采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示。对于术前、术后前臂旋前、旋后活动度、腕关节背伸、腕关节尺偏的比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组21例全部得到随访，随访时间15～24个月，平均19.3个月，无切口感染、钢板松动、断裂。桡骨远端截骨、髂骨植骨处愈合时间12～20周，平均15.2周，无骨愈合延迟或骨不连。有4例在术后1周内出现患手尺侧1指半麻木、手内有肌功能下降等尺神经压迫症状时，立即给予营养神经、改屈腕位石膏托固定等治疗，3个月内均恢复正常。术前在患肢的各项运动功能中以前臂旋转、腕背伸、尺偏受限最为严重，故对上述3项进行术前、术后比较。前臂旋前旋后活动度术前为（41.6±8.9）°，术后为（138.1±14.3）°，前后比较有显著性差异（t=2.631，P＜0.01）；腕关节背伸术前为（9.2±4.2）°，术后为（33.2±11.8）°，前后比较有显著性差异（t=2.748，P＜0.01）；腕关节尺偏术前为（10.5±6.3）°，术后为（31.3±4.4）°。 3 项指标术前、术后比较，有显著性差异（t=2.583，P＜0.01）。 根据Lidstrom 评分结果：优9 例（42.9%），良 8例（38.1%），可4例（19.1%），优良率为 80.9%。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折畸形愈合的病因和远尺桡关节的重要意义

桡骨远端骨折在临床上十分常见，采取骨折切开复位内固定的治疗方式目前已经被广泛应用于临床[3]。然而在传统医学上，仍以手法复位后外固定治疗为主[1]，特别是基层医院。虽然传统方法有其优点，但由于复位不精确、固定不牢固，易出现骨折移位而导致畸形愈合。必然导致远尺桡关节的不稳和脱位，从而严重影响前臂旋转功能，同时腕关节运动功能也受到不同程度的限制。

本组病例皆为背侧成角的桡骨远端关节外骨折畸形愈合。其原因可能是无论伸直型还是屈曲型骨折，如采用手法复位，可基本恢复对位线。然而在外固定制动不完全、肿胀消退后未及时调整外固定的情况下，由于前臂屈侧肌张力大于伸侧，屈肌的持续牵拉致使骨折向背侧成角。即使治疗过程中复查X线片发现桡骨远端骨折移位，也未引起很多医生的足够重视及采取有效治疗措施，结果造成远尺桡关节脱位。绝大部分患者在骨折愈合、拆除外固定后行功能锻炼时才发现前臂固定在旋前位，无法旋后，严重影响手的功能。

广义的腕关节包括桡腕关节、三角纤维软骨复合体参与的尺腕关节和远尺桡关节。三者有其各自功能，又相互协同，远尺桡关节是前臂旋转功能的解剖基础。在人类进化过程中，拇指对掌功能的完善及前臂旋转功能的进一步灵活，才使双手在真正意义上解放，并互相配合，从事复杂的劳动。桡骨远端骨折在临床上和文献中常把治疗重点放在恢复桡骨高、掌倾角及尺偏角，并把上述3项指标作为评价手术效果和推断术后腕关节功能恢复情况的重要依据[4-5]。很少提及远尺桡关节的解剖结构和运动功能上重要性，以及系统完善的治疗方法。即使个别提到远尺桡关节脱位时，治疗方法也只是复位、克氏针固定[6]。根据对1998～2003年在我院就诊的远尺桡关节脱位后采用单纯复位、克氏针固定患者（包括在外院实施的手术）术后随访，发现进行功能锻炼半年至1年后有近1/5的患者出现再次脱位（多为半脱位）。由于其症状及体征不十分明显，所以经常被忽视。当出现疼痛、功能受限时，表明已患远尺桡关节炎，此时治疗比较困难，也很难达到满意的疗效。所以对远尺桡关节损伤要早诊断、早治疗。

3.2 手术要点和术中问题的处理

桡骨远端手术入路和接骨板安放位置的选择常遵循“支撑钢板”原则，即采用背侧入路治疗背侧移位的骨折，采用掌侧入路治疗掌侧移位的骨折[7]。本组均采用背侧切口截骨，重建钢板固定，未出现钢板松动、骨折移位。这符合周海涛等[8]提出的采用背侧入路钢板固定较掌侧具有更大的抗压缩强度和刚度；而抗旋转方面并无明显生物力学差异性，且背侧入路钢板固定有利于早期进行功能锻炼。采用“T”形钢板固定时，由于桡骨远端背侧不够平整，特别是Lister结节影响钢板安放，须将其去除或部分去除。这破坏了拇长伸肌腱的骨性管道结构，同时拇长伸肌腱斜跨于“T”形钢板之上，易导致拇长伸肌腱炎或拇长伸肌腱断裂。这种情况已经被国内外专家学者及临床医生所认识并在文献中经常报道[7，9-11]。应用重建钢板在Lister结节桡侧安放固定桡骨远端骨折，即不用破坏解剖结构，同时避免了拇长伸肌腱与钢板摩擦。钢板表面的桡侧腕长、短伸肌腱活动度较小，并且腱鞘组织发达，起到很好的保护作用，故未出现肌腱炎及肌腱断裂现象。

远尺桡关节中尺骨头的环状关节面与桡骨尺切迹良好对位是前臂正常旋转运动的解剖基础。所以只有桡骨高、掌倾角、尺偏角及远尺桡关节面对位4项指标都恢复正常解剖关系，才达到截骨矫形的目的，同时为完全恢复腕关节功能提供了骨性基础。腕骨与远尺桡关节的关系十分密切，它们由掌侧和背侧韧带悬吊固定在尺桡骨远端，前臂旋转时腕骨跟随着相应运动。在远尺桡关节不稳的情况下，当前臂旋前时，尺骨头向背侧脱位，而腕骨却无法完全跟随前臂旋前，查体时发现手与前臂不协同。严重病例甚至前臂旋前时，腕骨近中立位。因此，在尺侧腕屈肌腱移位过程中，前臂旋前位，上托豌豆骨，下压尺骨头，使腕骨跟随前臂旋前一致时拉紧尺侧腕屈肌腱缝合固定，保证了腕骨与前臂协同运动，同时控制了尺骨头向背侧脱位。远尺桡关节背侧韧带大多破裂、挛缩，不可勉强缝合，否则关节过紧影响前臂旋转运动。为避免远尺桡关节松弛、分离，加强尺、桡骨在前臂旋转中的同步运动，采用重叠紧缩缝合腕背侧关节囊及伸肌支持带的方法。

在术中部分患者截骨矫形及远尺桡关节复位后，前臂被动旋转仍无法达到满意的旋后角度。这是由于前臂长期处于旋前位，造成旋前肌挛缩。在切取尺侧腕屈肌腱的切口内行旋前方肌松解可达到比较满意的效果。旋前圆肌挛缩可在术后功能锻炼中得到改善，不必手术松解。三角纤维软骨复合体（TFCC）是一个复杂的解剖结构，具有多种功能，软骨面具有承担轴向应力的作用，其周缘的韧带对于远尺桡关节及尺腕关节的稳定具有重要作用。对TFCC损伤的常规处理是尽可能修复，但本组中TFCC严重破裂、瘢痕化，无法修复，故予以切除。切除时尽可能保留其边缘及其韧带。为了避免腕关节尺偏和尺侧空虚感，肌腱移位时，将肌腱入尺骨处靠近尺骨关节面背侧，肌腱走行于腕骨与尺骨关节面间后入尺骨，填充了由于TFCC切除后出现的尺腕关节间空隙。

3.3 手术禁忌证和并发症的预防及处理

该手术的主要禁忌证是远尺桡关节的重度退行性关节炎和重度创伤性关节炎，X线片显示明显关节骨质破坏、硬化。本组6例X线片未见明显骨质改变，术中见关节软骨已破裂、剥脱，软骨下骨质外露，但术后未出现疼痛、活动受限等症状，手术效果满意。推断其原因可能是术后关节面恢复解剖对位，并去除损伤因素和固定关节，在这种条件下关节软骨得以再生，重新修复关节软骨面。对于远尺桡关节严重关节炎一般采用尺骨小头切除术或陈振兵等[12]采用的Sauvé-Xapandji手术，但腕关节功能将不同程度地受到影响。所以当发现远尺桡关节不稳，前臂旋前尺骨头脱位时，只要条件允许应尽早手术治疗。

术中分离、切取尺侧腕屈肌腱及肌腱移位时要注意保护尺神经。特别在肌腱拉紧自身缝合时，可能压迫、牵拉尺神经，出现手掌尺侧及尺侧1指半麻木，手内侧肌功能下降。开展此手术早期曾出现4例，立即给予营养神经，改屈腕位石膏托固定等对症治疗，3个月内症状完全消失。为了避免此类并发症再发生，在后期手术中打尺骨远端孔时，调整了方向，由背桡侧向尺掌侧，使肌腱进入尺骨处与尺神经保持一定距离，结果再未出现尺神经压迫症状。由于桡骨远端血运丰富，未出现骨不连和骨愈合延迟。对于术后远尺桡关节不稳及脱位复发者，术中切取尺侧腕屈肌腱足够长，自身缝合确切以及与骨膜、关节囊等加强缝合可靠将不易发生，本组21例随访过程中未出现远尺桡关节不稳及脱位复发。

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