DHS内固定加同种异体骨移植治疗老年股骨粗隆间骨折

黄明棣,罗国富,韦寿繁

（广西壮族自治区河池市人民医院，广西河池 547000)

股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，死亡率高[1]，目前首选手术治疗，以避免长期卧床，减少并发症的发生，从而降低死亡率。但由于多数患者合并有明显的骨质疏松，术后易出现内固定失稳、骨折延迟愈合等。我院自2005年1月～2008年8月运用DHS内固定加同种异体骨移植治疗老年股骨粗隆间骨折78例，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组78例，男47例，女31例；年龄58～90岁，平均66.5岁；左侧52例，右侧26例。按Evans分型，EvansIA14例，Evans IB32例，Evans IC24例，Evans ID8例。受伤原因：摔跌倒51例，坠落伤27例。合并高血压病22例，合并糖尿病15例，合并慢性支气管炎17例，合并电解质紊乱11例。

1.2 方法

1.2.1 围术期准备 入院后行患肢皮牵引，完善各项辅助检查，了解患者的全身情况，对手术风险进行评估。积极治疗各种内科合并症，合并高血压者，应用降血压药物将血压控制在20.0～22.0/11.0～12.0 kPa；合并糖尿病患者将餐后血糖控制在10 mmol/L以内，空腹血糖控制在8 mmol/L以内；合并电解质紊乱者予以纠正；术前使用抗生素。

1.2.2 手术方法 在硬膜外麻醉下，患者仰卧于骨科牵引床，患肢外展内旋位牵引复位，C臂机透视复位满意后，于股骨粗隆部外侧作纵形切口，切开股外侧肌显露股骨近端的外侧，于大粗隆下2.5 cm处在C臂X线引导下钻入导针一枚，直至软骨下，测定导针进入骨内的长度以选定相应的DHS螺钉，经导针钻孔，不攻丝，于骨折端及骨道内植入同种异体骨，然后拧入拉力螺钉，拔出导针，将DHS钢板套入螺丝钉，远端依次拧入皮质骨螺钉固定股骨。由于小粗隆骨折块位置较深，为髂腰肌的附着，复位、固定较困难，故一般不强求复位和固定，其对髋关节功能影响不大。放置引流管一根，缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后24～48 h拔除引流管，常规抗感染，继续治疗、控制术前合并症；术后第1天即行股四头肌肉舒缩锻炼，3 d后继以CPM辅助训练，同时应用鲑降钙素针剂、骨肽针及钙剂抗骨质疏松。4周后扶双拐患肢免负重下床行走，3个月后扶单拐患肢逐渐负重行走。

2 结果

术中无并发症，术后合并糖尿病患者伤口渗液、延迟愈合5例；死亡1例（90岁），死于肺部感染导致的心、肺功能衰竭；髋部外侧轻度疼痛3例，不需口服止痛药；无骨折不愈合，内固定器无松动、断裂。存活者随访11～16个月，平均13个月。X线片显示骨折均在术后4～6个月愈合，平均4.5个月。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是一种较常见的髋部骨折，多发于老年人。其发生率随着年龄的增大而上升，严重威胁着老年人的身心健康。由于老年人绝大多数患有骨质疏松症，合并内科疾病多，如糖尿病、高血压等，给治疗增添了难度。传统的治疗方法是卧床牵引，但长期卧床牵引常会引起各种全身性并发症，如肺部感染、肌肉萎缩、关节僵硬等。随着围术期诊疗水平的进步、固定器材的发展以及手术技术的提高，手术已成为治疗老年粗隆间骨折的首选。

治疗股骨粗隆间骨折的方法较多，如角钢板内固定，Gamma钉内固定、Ender钉内固定以及外固定支架等。由于DHS钉固定的独特优势，目前正广泛用于治疗股骨粗隆间骨折[2]。其结构牢固，能保持颈干角的稳定，防止髋内翻发生，其加压螺钉具有滑动功能，能对骨折端持续加压，可用于各种类型的股骨粗隆间骨折。虽然DHS滑动螺钉装置有很多优点，但老年人髋部骨质疏松，骨强度降低，术后常出现螺钉松动[3]。

骨质疏松时，骨皮质变薄，皮质骨内孔隙增多，松质骨骨小梁数量减少、变细，甚至断裂。骨对螺钉把持力减弱，失去对骨折的固定力，早期的功能锻炼及负重，螺钉切割股骨头颈骨质以致造成术后滑动螺钉松动，影响骨折愈合[4]。本组78例主钉骨道内均植入同种异体骨，使钉道更加充实，提高了骨对拉力螺钉的把持力，避免术后松动；同种异体骨具有良好的骨传导、骨诱导特性。其保留了骨的网状支架结构，有利于血管长入，经骨渗入过程,“爬行替代”达到骨性融合。随着异体骨处理技术的提高，大大降低了异体骨的免疫原性，有效降低了植入后免疫排斥反应的发生率[5]；本组病例采用同种异体骨植骨，无一例发生免疫排斥、感染等毒副反应。

术后的抗骨质疏松治疗也很关键。近年来,降钙素已广泛用于治疗骨质疏松症。降钙素是一种多肽激素，具有抑制破骨细胞活性的作用，能减少骨的丢失，有效增加骨矿含量[6]。适当补充钙剂、维生素D可以增加骨密度、提高抗骨折效应。

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