左半结肠癌致急性肠梗阻26例手术疗效分析

何耀铭，许杰艺

（广东省阳江市第三人民医院外一科，广东阳江 529500）

通过回顾性分析我院2006～2008年间收治的26例左半结肠癌致急性肠梗阻的临床资料，探讨左半结肠癌致急性梗阻的手术治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男18例，女8例。年龄24～78岁，平均56岁。本组病例均有腹痛，腹胀，肛门停止排气、排便等症状。其中脾曲癌6例，降结肠癌7例，乙状结肠癌13例。术前经腹平片，腹部超声、CT，部分行结肠镜检查等相关资料结合病史而作出诊断。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术治疗 积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，持续有效地胃肠减压，反复肥皂水灌肠，抗生素的应用。

1.2.2 手术治疗 经积极非手术治疗症状及体征未见缓解或进行性加重的，于入院24～48 h内接受手术治疗，其中行一期切除吻合术24例，癌肿无法根治性切除而行姑息性结肠造口术2例。一期切除吻合的患者均遵循“上空、口正、下通”的原则[1]，并且术中行结肠灌洗，吻合口冲洗和消毒及术后放置肛管减压至肠道功能恢复。手术步骤：离断拟切除肠管系膜及血管，对梗阻近侧肠管游离置于腹部切口外，将病灶近端肠内容物挤向近侧，然后在病灶近端5～10 cm处上两把肠钳，钳间靠远侧离断，两断端用碘伏消毒，远端用无菌纱布包扎，使周围肠管不受污染，近侧肠管插入一直径2～3 cm的塑料管用丝线固定，肠腔减压，肠内容物经管排入容器内，由近及远分次将肠内容物挤入管内排出，将肠管排空。切除阑尾，经阑尾残端插入一F24导尿管，荷包缝合。对梗阻部位以上结肠用顺行灌洗法进行彻底灌洗。阑尾残端导尿管连接输液导管用大量温生理盐水持续灌洗，从结肠梗阻近端塑料管以负压吸引排出，做到彻底灌洗至清亮，再以0.5%甲硝唑溶液100 ml和生理盐水400 ml灌洗。在梗阻部位远端3～5 cm以肠钳或直角钳夹闭，对梗阻以下部位结直肠行逆行灌洗，从肛门插入肛管注入生理盐水反复灌洗干净后，再注入0.5%甲硝唑溶液100 ml，挤压肠管将灌洗液从肛管排出。肠道准备好后，对淋巴结进行清扫，切除部分肠管，处理好标本。阑尾残端以荷包缝合包埋关闭。对24例患者行端对端吻合，3-0可吸收线连续全层后壁缝合，转向前壁行连续全层内翻缝合，1号丝线行浆肌层间断缝合。以生理盐水、甲硝唑溶液冲洗腹腔，吸干。吻合口附近放置引流管，腹壁另戳孔引出固定，腹腔内置入5-FU 1.0 g，逐层关腹。术后继续胃肠减压，定期扩肛，应用抗生素及静脉营养支持等治疗。2例为晚期直肠癌患者，癌肿大而固定，无法进行一期切除术，只做近端造口，远端封闭手术。

2 结果

本组24例行一期切除吻合手术的患者术后发生切口感染3例，感染率为11.5%；肺部感染2例，感染率为7.6%；无一例发生吻合口瘘；姑息性结肠造口术者其中1例因年纪大、体质差术后第3天因严重酸碱失衡水电解紊乱伴多脏器衰竭而死亡。另外一例姑息性结肠造口者于术后半年内死亡。2年内随访一期手术的患者2人死亡，2年生存率为91.7%。

3 讨论

左半结肠癌并急性肠梗阻是外科常见的急腹症之一，其手术治疗的目的是解除梗阻，改善内环境紊乱的状况，使肠道尽快恢复正常生理功能状态。随着术中肠道处理技巧的提高，技术与观念的更新，围术期的合理化处理，左半结肠癌并急性肠梗阻行一期切除吻合的观点在临床工作中得到了广泛的认同。本组病例进一步证明了左半结肠癌并急性肠梗阻行一期切除吻合术是安全可行的。左半结肠癌并急性肠梗阻行一期切除吻合术成功的关键在于及时、合理的围术期处理措施。①患者来院后，首先详细采集病史，全面体格检查，作出初步诊断，并制定初步治疗方案，并积极完善实验室（血常规、生化）、X线、心电图、B超等相关检查。积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱的状况，持续胃肠减压，一边积极治疗，密切观察病情变化，一边完善术前准备。经积极的保守治疗24～48 h，症状及体征未见缓解或者进行性加重的，立即转手术治疗。②手术中我们坚持做到：对扩张肠管减压、灌洗，确保结肠清洁、排空，减少吻合口及腹腔污染的几率；肠管吻合后要求吻合口能容一拇指通过，确保吻合口通畅、牢靠；细心分离肠系膜，勿破坏断端肠管的血供，要确保吻合口无张力及血运良好；术中置一引流管于吻合口附近，保证引流通畅，并密切观察引流液的情况，以便有特殊情况时能作出必要处理；有必要进行减张缝合的，首先要确保减张缝线无菌要求，缝合时尽可能使用刺激性比较小的材料，本组病例中发生伤口感染的3个病例中有2例是不锈钢丝减张手术引起，拔除钢丝后，伤口2～3 d便完全愈合，未造成更大的不良后果。另外，减张缝合时，必须全层缝合，避免留有死腔，消除隐患。③术后除了加强抗菌力度外，加强营养支持也是极为重要的。另外，每天扩肛一次，持续3～5 d。

与分期手术相比，一期手术切除吻合术的优点主要表现在以下几个方面：①住院时间明显缩短，医疗费用降低，同时避免再次手术带来的痛苦；②降低手术并发症的发生，多次手术可以增加肠粘连、吻合口瘘、切口及腹腔感染的机会；③使原本已延误治疗的病情能得以更趋合理的治疗，提高患者的生存率。有报道，分期手术与一期切除的5年生存率分别为 21%和 48%[2]。

在左半结肠癌致急性肠梗阻的治疗中，要重视术前的评估，适当把握手术适应证，密切观察病情的变化，病情恶化时要作出及时有效的处理措施：①在非手术治疗48 h内，症状加重并出现体温升高，心率增快，血压下降的应该积极手术处理；②胃肠减压未见气体及液体排出，且腹痛、腹胀进行性加重的应积极手术处理；③怀疑肠穿孔者应及时行手术处理；④腹部压痛及反跳痛越来越明显者，应及时行手术处理;⑤病者有意识改变时要采取积极措施。值得注意的几个问题是：①要重视清洁及无菌的观念，断端应用抗生素、盐水仔细冲洗后，碘伏反复消毒，以有效降低吻合口处细菌数量，减少吻合口感染、吻合口漏的机会，尽可能减少肠管被污染的程度，从而减少肠粘连的机会。②术中动作要轻柔、打线结力度要适宜，不宜过度用力，以免结扎结线把肠管割伤，甚至埋下祸根，而致吻合漏。③常规在吻合口附近放置引流管，并密切观察引流管的引流情况。④吻合时要注意吻合口的血运及端端对接的情况，避免吻合漏的发生。⑤尽量减少肠管空气暴露的时间，以减少肠粘连的机会。

目前有学者用局部联合静脉新辅助化疗[3]法来治疗急性梗阻性大肠癌，这是治疗急性肠梗阻的一种新方法，也为治疗结肠癌致急性肠梗阻提供了更多的选择方向。另外,有学者认为术中灌洗可能造成腹腔感染[4]。

对左半结肠癌致急性肠梗阻病例，围术期做到合理化处理，有效的胃肠道减压，做好术前的病情评估，适当把握手术适应证，熟练的手术技巧很重要。总之，左半结肠癌致急性梗阻行一期切除吻合术是安全可行的。

[1]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术[C]//中国外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社,1996:501-502.

[2]尚现章,陈积圣.结肠梗阻的诊断和治疗.腹部外科,2002,15(5):266-267.

[3]郭春良,董鹏,蔡娟,等.大肠癌并发急性肠梗阻一期根治对策[J].中国实用外科杂志,2009,5(29):26-28.

[4]陈道瑾,王红鲜.左侧结肠急性梗阻[J].中国实用外科杂志,2008,28(1):75.