急性结石性胆囊炎222例LC并发症的临床分析

许留忠，邵桂清，钱锦华

(南通市第二人民医院，江苏南通 266002)

我院2003年10月～2009年11月共施行急性结石性胆囊炎腹腔镜手术（LC）222例，疗效满意，仍有部分并发症的发生，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 222例，男 84例(37.84%)，女138例(62.16%)。 年龄22～82 岁，平均 49 岁。发病至手术时间 1～10 d，平均 5.4 d。体格检查：体温＞37.5℃者85例，皮肤巩膜轻度黄染42例，右上腹部反跳痛或肌紧张69例，均有Mushy征阳性。实验室检查：白细胞计数＞10×1010／L 162 例(72.98%)。 术前 B 超检查均提示急性胆囊炎胆囊结石，胆总管＞7 mm而B超未发现胆总管结石者，均行MR检查排除胆总管结石可能。急诊LC手术109 例（49.10%）。

1.2 方法

本组患者均采取全麻，三孔法或四孔法行顺行或逆顺结合胆囊切除，对于粘连较多，分离后创面较大，估计术后可能渗出或渗血较多，腹腔感染重，疑有胆漏可能者，经腋前线或锁骨中线trocar孔放置引流管。

2 结果

本组中2例因胆囊三角粘连重，分离过程中解剖不清而中转开腹。本组完成LC手术220例，发生并发症23例，其中术中出血12例，膈肌损伤1例，胆管损伤1例，胆漏1例，穿刺孔出血4例，腹腔感染2例，术后应激性溃疡出血2例。手术时间25～135 min，平均45 min，全组术后均恢复良好，痊愈出院，平均5.5 d，较开腹手术大为缩短。

3 讨论

3.1 术中出血

多由于胆囊化脓且与周围粘连较多，Calot三角组织水肿充血质脆解剖不清，胆囊壁厚层次分离不清，胆囊动脉变异；腹壁戳孔出血等。如果是三角处出血，我们的体会是先由剑突下trocar放入纱布条压迫止血，当解剖不清止血危险时，可将胆囊先行切除，空间视野清楚后移去压迫纱条，直接上钛夹或钳夹后上钛夹；如果是胆囊床出血，可压迫、直接电凝或胶原生物蛋白止血，而搏动性出血，钛夹或纱布条压迫出血速度明显减缓再处理，我们认为，术中冷静操作，吸尽积血，看清出血点，处理比较容易。本组12例术中出血均能有效止血。腹壁戳孔出血，本组4例都在操作孔处，胆囊取出后重新放入trocar后出现，行深层腱膜缝合止血。发现此情况后，胆囊取出后trocar重新放入时均插入套管针芯，未再出现术中操作孔腹壁戳孔出血。

3.2 膈肌损伤

本组1例术中医源性膈肌损伤，因腹压过低，胆囊炎症肿胀太大，视野不清，电凝钩反弹而造成。常见原因及预防：①电凝钩反弹或因在牵拉胆囊底时因炎症组织脆弱撕脱而出现抓钳直接损伤膈肌。这要求术者操作时，电钩与脚踩开关要协调，当电钩组织切断后迅速抬起脚踩开，就不会出现电钩反弹时造成电钩通电致膈肌损伤。助手在牵拉胆囊时由于炎症组织脆弱，要求力量要适中，切勿用力过大。②处理与膈肌的粘连。电钩分离与膈肌的粘连时要在直视下，电凝膈肌创面渗血时切勿过多、过深，必要时采取缝合止血，以防电凝损伤膈肌。一旦发生，可用钛夹夹闭，一般不需要闭式引流[1]，本组1例，直接行膈肌缝合修补。术中如麻醉师发现气道阻力明显增大，而SpO2降低，要想到有膈肌损伤可能，以便及时发现并正确处理。术后应注意观察两侧肺呼吸音的对比，并及时进行X线摄片检查。

3.3 胆管损伤、胆漏

结石性胆囊急性炎症，炎症往往波及到胆管，尤其当胆囊颈部结石嵌顿时，而炎症时组织水肿、质脆，易导致胆管损伤[2]。我们的处理方法是，对于胆囊肿大明显、张力高，宜先行减张以便把持和暴露；处理Calot三角时，以胆囊颈管为中心进行解剖，当胆囊颈部结石嵌顿胆囊管比较短，动作应轻柔，分离钳头部不能对着肝总管发力，在三角炎症水肿粘连解剖不清，不能辨别是否为胆囊管时，吸引器钝性向上吸引分离，当看到增大胆囊壶腹部就可以确认；如三角区的结构不清，宜采用从胆囊底部开始逆行或顺逆相结合切除胆囊；术中三角区内不使用电钩分离，视野不清时不盲目上钛夹；术毕电凝要远离三角区；胆囊床内电切时遇到韧性组织时，注意是否有迷走胆管；术毕冲洗后常规仔细检查三角区确认无胆漏。本组胆管损伤1例，分离钳致肝总管下端1～2 mm纵形裂口，术中发现胆漏经钛夹横行钳夹，术后痊愈。1例术中分离胆囊床组织电钩不易切断，术中检查证实为迷走胆管，直接上钛夹，避免术后胆漏发生。本组2例因Calot三角致密粘连无法分离出胆囊管和胆囊动脉而中转开腹；1例术后引流出胆汁，考虑迷走胆管损伤，经过抗炎、引流等治疗3周后无胆汁引出而痊愈。本组无因胆漏及胆管损伤而行开腹或二次手术患者。

3.4 应激性溃疡出血

与患者处在急性感染期、CO2气腹[3]、曾有上消化道溃疡史、手术精神应激，手术时间长等有关。防治办法：术前做好患者思想准备，以减少精神应激，有上消化道溃疡史的患者，术前和术后静脉使用制酸药物，如果溃疡处在活动期，应禁止手术。本组2例均为术后应激性溃疡，经积极对症处理，取得了满意效果。

3.5 腹腔感染

急性结石性胆囊炎LC是相对有菌手术，创面的渗出液是细菌良好的培养基，从而引起腹腔感染。本组2例术后仍腹痛、发热，B超提示胆囊床积液，予以抗感染治疗治愈。笔者认为渗液或渗血较多，胆囊炎症严重，脓液流入腹腔或胆囊管处理欠佳等，一律放置腹腔引流管充分引流，可防止腹腔感染的发生[4]。

急性结石性胆囊炎患者行LC是安全可行的[5]，术中避免和及时发现与处理并发症，可防止不良后果的发生，进一步提高其治疗优势。

[1]王惠成.朱耀明.江德全,等.腹腔镜胆囊切除术致膈肌穿透伤1例[J].重庆医学,2008,37(15):1643.

[2]王春,成南锋,梁万峰.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因及预防[J].中国现代医生,2008,46(6):20.

[3]石慧文,兰自侃,杨瑞,等.二氧化碳气腹下行胆囊切除术对胃黏膜二氧化碳分压及pH的影响[J].临床麻醉学杂志,2002,18(10):517-518.

[4]贾永骞.腹腔镜胆囊切除术并发症的处理体会[J].中国现代医生,2007,45(18):39-40.

[5]房克敬,佘明杰.腹腔镜切除术治疗急性胆囊炎的临床研究[J].中国现代医生,2008,46(20):41-42.