心脏起搏系统更换的原因及临床分析

孟 锦，曲海波，陈晓明，李占全

（辽宁省人民医院心内科，辽宁沈阳 110016）

随着时间的推移，置入埋藏式心脏起搏器治疗经历了半个世纪，随着人均寿命的延长与置入数量的增多，早期植入心脏起搏器的患者到了更换的时间，起搏器系统更换已成为起搏器置入的重要组成部分，约占16%[1]。本文对我院接受起搏器和(或)电极导线更换手术的资料进行分析，探讨不同的更换原因和方法。

1 对象与方法

1.1 对象

我院2003年12月～2009年12月起搏器更换的患者68例，其中，男42例，女26例；年龄46～92(69±9.5)岁。病态窦房结综合征24例，房室传导阻滞44例。

1.2 方法

1.2.1 更换指征 电池耗竭或使用时间已到担保年限。电池耗竭判定[2]：磁铁频率下降10%以上；起搏频率下降10%以上；起搏、感知功能不良，无法通过程控调整参数解决；程控仪上电池状态显示ERI(elective replacement indicator),EOL(end of life)或电池电压下降到2.4 V以下；电池阻抗进行性上升＞2 000Ω；以上参数任何一项达到其标准均提示电池耗竭。质保期：不同厂家。不同型号起搏器各自规定。

1.2.2 电池留用标准 起搏阈值＜2.5V，阻抗300～1 000Ω，感知阈值为心房P波≥1.0 mV，心室≥5.0 mV[3]；原电极接口与新置入起搏器匹配。否则旷置原电极，重置新电极。

1.2.3 更换方法 术前程控起搏器，了解电极参数基本情况及起搏器是否依赖等。对于起搏器依赖患者需先行置入临时起搏器，根据术前程控结果，术中采用3种方式，保留原电极及使用旧囊袋，置入新电极及使用新囊袋，置入新电极及使用新囊袋[4]。术中切除原手术瘢痕，钝性分离出脉冲发生器及电极，分离两者，测试原电极参数。

1.3 统计学处理

计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 起搏器更换情况

我院共68例72人次更换起搏器，其中64例更换1次（占94.1%），4例更换2次（占5.9%）。在所有68例更换起搏器的患者中，起搏器电池耗竭60例次（占88.2%），自然耗竭55例次，提前耗竭5例次；电极导线断裂或绝缘层破裂2例；起搏器电重设因未发现而重新植入新的脉冲发生器2例；电极脱位3例；起搏器囊袋破溃1例。更换同一起搏模式的有64例(94.1%)，更换不同起搏模式的4例(5.9%)，由VVI模式升级到DDD模式。

2.2 电极更换情况

在98条电极中，保留电极86条，占87.7%，更换电极12条，更换原因，起搏器阈值升高5条(41.7%)；电极导线绝缘层破裂2条；电极脱位，更换电极3条；电极导线与脉冲发生器分离不开，改到对侧重新植入新电极1条；囊袋破溃而重新在对侧植入1条。原心室电极在体内埋藏(5.74±3.28)年。

2.3 电极参数变化

电极阈值术前(1.08±0.53)V，术后(1.2±0.61)V，电极阻抗术前(547.52±126.35)Ω，术后(720.22±103.30)Ω，(P＞0.05)，均无显著性差异。

3 讨论

起搏系统更换的常见原因有电池耗竭、电极断裂、起搏系统感染。囊袋破溃等，少见原因包括起搏综合征、起搏模式更换、膈肌刺激等。起搏器电池耗竭是起搏器更换的主要原因。起搏器在设计时出于对患者平均生存时间和起搏技术换代周期的考虑，起搏器厂家大多按照7年左右的工作寿命设计电池容量[5]。但是受各种因素的影响，各个型号间的设计寿命有较大差别，这是影响起搏器实际工作寿命的主要因素。另一因素在于植入起搏器后的程控状况，不按时随访，未能优化程控，导致其实际工作寿命远低于一般设计寿命。一般情况下，出厂默认的输出电压较高，而安全起搏电压仅需起搏阈值的3倍，由于起搏器置入早期有起搏阈值升高的过程，置入3个月后趋于稳定，应随访将其输出电压降至起搏阈值3倍，以延长脉冲发生器的电池使用时间，优化程控可延长起搏器寿命4.2年[1]。目前随着起搏器功能完善，越来越多具有自动阈值管理功能的起搏器应用，已明显延长起搏器电池寿命。一旦到了质保期，应缩短随访时间，以及时发现电池耗竭，进行更换。本组有5例随访电池提前耗竭及时更换。

起搏器电极更换也是更换的常见原因，主要由于电极断裂或绝缘层破裂，心肌病变，电极脱位等。本组患者中由于电极导线绝缘层破裂2例，其中1例在锁骨下出现肌跳，这两例均考虑与术中穿刺锁骨下静脉偏内侧有关。本组3例电极脱位，其中2例更换为螺旋电极，而另一例因房颤伴长R-R间期置入VVI起搏器，电极为螺旋电极，1年后电极脱位，重新复位后出院，半年后再次脱位，当时考虑患者因长期应用激素而引起心肌病变，手术取出原电极，发现螺旋电极头端有白色肉芽组织，更换为普通电极，目前随访1.5年，起搏器工作良好。

另外更换起搏器的原因有囊袋感染破溃，起搏器升级，膈肌刺激，电极导致心脏穿孔等。本组患者1例因囊袋破溃感染重新清创处理后再次感染，而改在对侧重新植入起搏器。本组还有2例因当时经验不足未发现电极重设而更换起搏器。

一般来讲，起搏器电极导线的平均使用寿命为15年左右。通过观察，我们发现心内膜电极大多数可用(5.74±3.28)年，大部分电极的参数在正常范围，可考虑继续使用，与伍卫等[6]报道相似。本研究中在98条电极中，保留电极86条，占87.7%，与国外报道一致[7]。随着电极制作材料和工艺的不断改善，电极导线的生物相容性、耐腐蚀性及耐生物老化性水平的提高，电极导线使用寿命将会越来越长。

随着起搏器更换越来越多，更换术前应仔细了解起搏器的厂家、型号等及电极参数，如果起搏器依赖需先行置入临时起搏器。术中应更加仔细操作，减少二次手术的感染和囊袋不愈合。起搏器术后应定时随访程控以便早期发现电池耗竭及其他异常情况。

[1]中国心脏起搏与电生理杂志编辑部,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会.埋藏式心脏起搏器及抗心律失常器械指南 （修改版）[J].中国心脏起搏与电生理杂志,2003,17(5):321-338.

[2]赵学.现代介入心脏病学实用技术[M].重庆:重庆出版社,1996:157-160.

[3]陈新.临床心律失常学[M].北京:人民卫生出版社,2000:2200-2236.

[4]郭继鸿,王斌.人工心脏起搏技术[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2007:99-115.

[5]陈新.临床心律失常学—电生理和治疗[M].北京:人民卫生出版社,2000:1761.

[6]伍卫,王景峰，谭桂明，等.植入性心脏起搏器更换时心室电极参数的变化[J].中国心脏起搏与电生理杂志,2000,14(2):107-109.

[7]Stojanov P,Djordjevic M,Velimirovic D,et al.Assessment of long term stability of chronic ventricular pacing thresholds in steroid-eluting electrodes[J].PACE,1992,(15):1417-1420.