老年结石性胆囊炎的特点与手术治疗体会

李传真，杨铁成

（鞍山市双山医院外科，辽宁鞍山 114032）

结石性胆囊炎是外科常见病、多发病。当前随着老年人口的增加，老年胆道系统疾病日趋增多，尤其是老年结石性胆囊炎，常因误诊误治而导致胆囊化脓、坏死和穿孔而并发中毒性休克，继而发生多系统器官功能衰竭，死亡率较高，现已引起医学界的重视。我院2000年6月～2009年8月共收治264例老年结石性胆囊炎，笔者通过分析病例，将老年结石性胆囊炎的临床特点和手术治疗体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料来源于我院普外科，其中，男性148例，女性116例，年龄在60～84岁之间，平均住院天数为18.5 d。

1.2 分类

急性结石性胆囊炎108例，占40.9%，其中，化脓性胆囊炎61例，坏疽性胆囊炎32例，胆囊穿孔15例；慢性胆囊炎156例，占 59.1%，其中，6例并存胆囊息肉，2例并存胆囊腺瘤。

1.3 各系统并存疾病情况

见表1。

1.4 方法

全部病例经手术治疗（其中，62例采用腹腔镜手术，202例开腹手术），主要是胆囊切除术，5例实施保胆取石和胆囊息肉切除术，术后经病理学检查证实为胆囊急、慢性炎症性病变。6例并存胆囊息肉，2例并存胆囊腺瘤。

2 结果

本组术后并发心肺功能不全38例，脑梗死2例，下肢深静脉血栓5例，切口裂开14例，并发症占22.3%，死于多脏器功能衰竭6例，其余获临床治愈，本组总治愈率达97.7%。

3 讨论

3.1 老年结石性胆囊炎的临床特点与诊断

笔者体会，首先由于老年患者各系统生理功能衰退，机体反应能力低下，表现为对炎症刺激反应差，对疼痛反应迟钝，防御功能减退，加之各系统并存疾病多，增加了疾病的复杂性和危险性，故结石性胆囊炎的病理改变与临床症状常不相符，临床表现被掩盖，本组约有1/3的老年患者无明显的胆绞痛发作史，术前经常按胃炎或溃疡病服药治疗而延误诊断。其次，当结石性胆囊炎急性发作时，虽有寒战高热，但临床检验表现为白细胞不升高，腹部体征不明显（如胆囊肿大、墨菲征阳性等），所以容易发生胆囊穿孔并发中毒性休克而加重病情。再者，老龄患者由于生活和知识水平高低不同，对病史叙述不清，对腹痛忍受力很强，个别医师没能细心查体，所有这些都是老年结石性胆囊炎的特点，也是术前误诊的主要原因。为减少对老年结石性胆囊炎的误诊，做到尽早诊断、及时治疗，笔者认为要强调医务人员对老年患者的重视，尤其对急性腹痛不可掉以轻心，当一时还不能确诊时应收住院进行观察。当前由于医学科技的发展，超声显像和CT对结石性胆囊炎具有较高的临床诊断价值，如能做到早期诊断和及时治疗，可避免发生胆囊化脓、坏疽和穿孔，这也能够减少手术并发症和降低死亡率。

3.2 对老年结石性胆囊炎的手术治疗体会

3.2.1 手术时机的选择 手术是治疗本病的主要方法，对老年患者应本着力求简单有效的原则，尽量避免创伤大的手术，还要达到一次治愈。笔者认为下列几点可作为手术适应证：①反复发作的结石性胆囊炎。②保守治疗无效，已出现腹膜刺激症状。③同时并存胆总管结石及胆囊息肉。④并发胆源性胰腺炎。⑤结石导致胆囊萎缩失去功能。

3.2.2 老年结石性胆囊炎的麻醉和手术方式的选择 麻醉和手术方式的选择应取决于对老年患者的身体情况、脏器功能、术中可能发生的情况和对麻醉、手术的耐受程度等进行认真的评估，做到心中有数。由于心、肺疾病是老年患者常见的并存病，也是麻醉和手术最危险的因素，笔者认为选择气管插管全麻较为安全，此种麻醉既能保证术中供氧，还能利于清除呼吸道分泌物，一旦患者出现危象方便心肺复苏和抢救。另外，由于麻醉完善，腹肌松弛，能保证手术操作顺利而缩短时间，也有学者认为选择硬膜外麻醉可减少气管插管对患者造成的不良影响，总之麻醉方式选择应因人而异。关于手术方式，应本着简单、有效的原则，通过一次手术达到治愈，避免二次手术的痛苦。以往我院均采用胆囊切除术，但是近年来国内肝胆外科专家们根据胆囊切除后出现的一些弊端，提倡保胆治疗包括结石性胆囊炎在内的胆囊良性疾病，对此，我科也勇于实践，手术例数虽然不多，但疗效均很好。值得一提的是，无论选择哪一种麻醉和哪一种术式，对老年患者都要充分做好术前各项准备工作，如对心肺功能低下的治疗、水电解质失衡的纠正等。术后最好将老年（尤其是高龄）患者送入ICU病房监测48～72 h，让他们安全度过手术关。本组并发心肺功能不全38例，其中6例死于多脏器功能衰竭，由此可见，欲提高手术的疗效，加强对老年患者的围术期管理极为重要。

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